Évaluation de la réponse à la PEP pour titrer la pression expiratoire finale et de la nécessité d'une curarisation pendant le décubitus ventral au cours du syndrome de détresse respiratoire aiguë modéré à sévère : un protocole cadre
Évaluation de la réponse à la PEP pour titrer la pression expiratoire finale et de la nécessité d'une curarisation pendant le décubitus ventral au cours du syndrome de détresse respiratoire aiguë modéré à sévère : un protocole cadre
Promoteur : Assistance Publique - Hôpitaux de Paris
Titre et résumé traduits de l’anglais par le portail, à partir de la fiche publiée par le registre source, le 19 septembre 2026. Traduction automatique, sans relecture médicale : elle ne modifie ni n’interprète le contenu ; en cas de doute, le texte original fait foi.
Texte original (anglais)
Assessment of the PEEP Responsiveness to Titrate End-expiratory Pressure and of the Need for Muscle Relaxation During Prone Positioning in Moderate-to-severe Acute Respiratory Distress Syndrome: A Master Protocol
Assessment of the PEEP Responsiveness to Titrate End-expiratory Pressure and of the Need for Muscle Relaxation During Prone Positioning in Moderate-to-severe Acute Respiratory Distress Syndrome: A Master Protocol
Despite best supportive care, mortality of the Acute Respiratory Distress Syndrom (ARDS) remains high. In the absence of specific treatments, providing safe and efficient mechanical ventilation (MV) is key to survival. The use of low tidal volumes (VT) and plateau pressures (PPLAT) improves survival in randomized controlled trials (RCTs), but the safest VT to be applied for each patient remains unknown. Whether targeting low ∆P instead of a 6 mL/kg VT improves outcome has not been tested prospectively. The optimal method to set PEEP is also a matter of debate. As the amount of potentially recruitable lung vary widely among patients and is strongly associated with the response to PEEP, it may be necessary to tailor PEEP settings based on the response to a PEEP trial. The first aim is to test a personalized approach to set PEEP widely supported by the literature. The first hypothesis is that i) patients with greater amounts of recruitable lung may benefit from higher PEEP levels, provided that attention is paid to maintain ∆P below 14 cmH2O, ii) setting PEEP based on results of a PEEP-responsiveness test improves survival as compared to low- and high-PEEP strategies applied independently of the patient response. Apart from VT reduction and PPLAT control below 30 cmH2O, only 2 interventions demonstrated a reduction of mortality in large RCTs: a 48-hour continuous infusion of neuromuscular blocking agents (NMBAs) at the acute phase of ARDS6 and the use of prone positioning (PP). Whereas there is little doubt on the utility of PP in patients with PaO2/FiO2 ratio \< 150 mmHg, there is more controversy on the impact of NMBAs on survival. Despite a strong rationale and a very widespread use in clinical practice, no current guidelines answer the question of the best timing of muscle relaxation in moderate to severe ARDS patients treated with PP. As a second aim, the hypothesis is that the early systematic and combined use of NMBAs improved survival of patients with moderate to severe ARDS requiring prone positioning after optimization of PEEP settings.
Malgré les meilleurs soins de support, la mortalité du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) reste élevée. En l'absence de traitements spécifiques, la mise en œuvre d'une ventilation mécanique (VM) sûre et efficace est essentielle à la survie. L'utilisation de faibles volumes courants (VT) et de pressions de plateau (PPLAT) basses améliore la survie dans les essais contrôlés randomisés (ECR), mais le VT le plus sûr à appliquer pour chaque patient reste inconnu. La question de savoir si le ciblage d'un ∆P faible plutôt qu'un VT de 6 mL/kg améliore le devenir des patients n'a pas été testée de façon prospective. La méthode optimale de réglage de la PEP fait également l'objet de débats. Comme la quantité de poumon potentiellement recrutable varie fortement d'un patient à l'autre et est fortement associée à la réponse à la PEP, il pourrait être nécessaire d'adapter le réglage de la PEP en fonction de la réponse à une épreuve de PEP. Le premier objectif est de tester une approche personnalisée de réglage de la PEP, largement étayée par la littérature. La première hypothèse est que i) les patients présentant une quantité plus importante de poumon recrutable pourraient bénéficier de niveaux de PEP plus élevés, à condition de veiller à maintenir le ∆P en dessous de 14 cmH2O, ii) le réglage de la PEP fondé sur les résultats d'un test de réponse à la PEP améliore la survie par rapport à des stratégies de PEP basse et haute appliquées indépendamment de la réponse du patient. En dehors de la réduction du VT et du contrôle de la PPLAT en dessous de 30 cmH2O, seules 2 interventions ont démontré une réduction de la mortalité dans de grands ECR : une perfusion continue de 48 heures d'agents bloquants neuromusculaires (ABNM) à la phase aiguë du SDRA et le recours au décubitus ventral (DV). Alors qu'il existe peu de doute sur l'utilité du DV chez les patients présentant un rapport PaO2/FiO2 < 150 mmHg, l'impact des ABNM sur la survie est plus controversé. Malgré un rationnel solide et une utilisation très répandue en pratique clinique, aucune recommandation actuelle ne répond à la question du meilleur moment pour instaurer une curarisation chez les patients atteints de SDRA modéré à sévère traités par décubitus ventral. Le deuxième objectif repose sur l'hypothèse selon laquelle l'utilisation précoce, systématique et combinée des ABNM améliore la survie des patients atteints de SDRA modéré à sévère nécessitant un décubitus ventral après optimisation du réglage de la PEP.
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