Étude comparative de l'efficacité de trois voies d'abord pour l'implantation d'un dispositif électronique intracardiaque

L'implantation d'un dispositif électronique intracardiaque (DEIC) (stimulateur cardiaque ou défibrillateur) est une procédure fréquente, dont l'incidence est en augmentation dans le domaine de la cardiologie. En France, en 2016, 69 042 stimulateurs cardiaques et 8 174 défibrillateurs ont été implantés. La procédure consiste à insérer une ou plusieurs sondes intracardiaques par voie veineuse. La navigation dans les cavités cardiaques est guidée par scopie. Chaque sonde est reliée à un boîtier placé sous la peau dans le sillon delto-pectoral. L'abord vasculaire veineux, ou voie d'accès veineuse, est une étape clé. Elle peut être longue et source de complications (hématome, pneumothorax, atteinte nerveuse, dysfonctionnement du cathéter).

Il existe plusieurs méthodes d'accès vasculaire : la dissection de la veine céphalique, la ponction de la veine sous-clavière guidée par des repères anatomiques, la ponction axillaire guidée par scopie (rayons X) ou par échographie peropératoire. L'implantation d'un dispositif électronique intracardiaque (DEIC) (stimulateur cardiaque ou défibrillateur) est une procédure fréquente, dont l'incidence est en augmentation dans le domaine de la cardiologie. En France, en 2016, 69 042 stimulateurs cardiaques et 8 174 défibrillateurs ont été implantés. La procédure consiste à insérer une ou plusieurs sondes intracardiaques par voie veineuse. La navigation dans les cavités cardiaques est guidée par scopie.

Chaque sonde est reliée à un boîtier placé sous la peau dans le sillon delto-pectoral. L'abord vasculaire veineux, ou voie d'accès veineuse, est une étape clé. Elle peut être longue et source de complications (hématome, pneumothorax, atteinte nerveuse, dysfonctionnement du cathéter). Il existe plusieurs méthodes d'accès vasculaire : la dissection de la veine céphalique, la ponction de la veine sous-clavière guidée par des repères anatomiques, la ponction axillaire guidée par scopie (rayons X) ou par échographie peropératoire. Aujourd'hui, en Europe, la voie d'accès veineuse la plus couramment utilisée pour l'implantation d'un DEIC est la dissection de la veine céphalique (60 %).

La veine sous-clavière est utilisée dans 21 % des cas et la veine axillaire dans 19 % des cas. Il n'existe actuellement aucune recommandation quant à la technique à utiliser en première intention. La voie sous-clavière est réalisée par ponction sans visualisation directe de la veine, et présente donc un risque de complications telles que le pneumothorax. La voie céphalique présente peu de complications, mais nécessite une dissection longue et fastidieuse ainsi qu'une expérience considérable. Selon la littérature, le taux d'échec se situe entre 20 et 30 %. Pour la ponction de la veine axillaire, plusieurs options ont été décrites : à l'aveugle, guidée par scopie avec veinographie, et guidée par échographie.

La ponction axillaire échoguidée est proposée depuis plusieurs années, mais n'est actuellement pas largement utilisée. Selon la littérature, cette technique semble présenter un taux de réussite élevé avec un faible taux de complications, notamment en ce qui concerne le risque de pneumothorax. Il existe actuellement deux techniques de ponction axillaire échoguidée. La technique de ponction axillaire « intra-pocket » consiste à réaliser la ponction après avoir fait l'incision, à l'aide d'une sonde d'échographie spéciale (en forme de club de golf), placée au contact du muscle pectoral. La ponction axillaire « percutanée », quant à elle, est réalisée à l'aide d'une sonde d'échographie vasculaire linéaire standard. Dans ce cas, la ponction est réalisée avant l'incision et la sonde est placée au contact de la peau. Selon la littérature actuellement disponible, la technique échoguidée « intra-pocket » semble présenter un meilleur taux de réussite que la technique échoguidée « percutanée » (taux de réussite de 95 à 99 % contre 90 à 95 %).