ICITRU : essai randomisé d'immunonutrition par L-citrulline chez des patients hospitalisés en réanimation pour sepsis ou choc septique

L'immunonutrition en réanimation n'a pas encore démontré d'effet bénéfique sur la défaillance d'organe, l'acquisition d'infections nosocomiales ou la mortalité. Elle n'a pas corrigé l'immunosuppression acquise chez les patients de réanimation. Malgré de nombreux problèmes méthodologiques (utilisation de plusieurs pharmaconutriments, ensemble de patients très hétérogène) et l'absence de données cliniques, des effets délétères ont été attribués à l'immunonutrition en réanimation, en particulier chez les patients septiques et les patients de réanimation.

L'arginine (ARG) est un acide aminé semi-essentiel impliqué dans de nombreux mécanismes immunologiques. Elle est synthétisée en quantité suffisante dans des conditions normales mais devient rapidement insuffisante dans des conditions cataboliques telles que le sepsis sévère. L'arginine est non seulement le précurseur du monoxyde d'azote (NO) mais également un substrat essentiel pour de nombreuses réactions enzymatiques qui participent au maintien de l'homéostasie immunitaire, en particulier de la fonction des lymphocytes T.

L'appauvrissement du milieu cellulaire en arginine induira une anomalie du métabolisme des cellules immunitaires responsable d'un dysfonctionnement de ces cellules (lymphopénie liée à une apoptose précoce) et exposera ainsi les patients à une défaillance d'organe et à des infections nosocomiales. Il a été constaté que l'hypoargininémie chez les patients de réanimation est associée à la persistance d'un dysfonctionnement d'organe (score SOFA), à la survenue d'infections nosocomiales et à la mortalité.

Il a également été démontré que, chez ces patients, l'administration entérale d'ARG n'était pas délétère et augmentait la synthèse d'ornithine, suggérant une utilisation préférentielle de l'ARG par la voie des arginases, sans augmentation significative de l'argininémie ni effet sur les fonctions immunitaires. La L-citrulline (CIT), précurseur endogène de l'ARG, constitue une alternative intéressante pour augmenter la disponibilité de l'ARG.

Des données récentes du promoteur démontrent que l'administration de CIT en réanimation n'est pas délétère et qu'elle réduit très significativement la mortalité dans un modèle animal de sepsis, corrige l'hypoargininémie, avec des données convaincantes sur des paramètres immunologiques tels que la lymphopénie, laquelle est associée à la mortalité, au dysfonctionnement d'organe et à la survenue d'infections nosocomiales. La disponibilité de l'ARG a un impact direct sur le métabolisme mitochondrial des lymphocytes T et sur leur fonction. Notre hypothèse est donc qu'une supplémentation en CIT est plus efficace que l'administration d'ARG pour corriger l'hypoargininémie, réduire le dysfonctionnement lymphocytaire, corriger l'immunosuppression et le dysfonctionnement d'organe chez les patients septiques admis en réanimation.