Remplacement trachéal par allogreffon aortique cryopréservé pour une résection R0 dans le cancer thyroïdien localement avancé (TRITON 02 Tracheal Replacement In ThyrOid caNcer)

La transplantation des voies aériennes demeure un défi chirurgical et biologique majeur. Il s'agit toujours d'un problème non résolu pour les patients en impasse thérapeutique en raison de lésions trachéobronchiques majeures nécessitant une résection chirurgicale et une reconstruction des voies aériennes. Schématiquement, 5 principales voies de recherche ont été explorées, avec l'utilisation de prothèses synthétiques, de bio-prothèses des voies aériennes, d'allogreffes trachéales, de divers substituts autologues et, plus récemment, de conduits issus de l'ingénierie tissulaire. L'absence d'études prospectives chez l'homme n'a pas permis de standardiser les approches chirurgicales.

Depuis 1997, l'ingénierie tissulaire des voies aériennes utilisant des greffons aortiques comme matrices biologiques a été testée dans notre laboratoire (Fondation Alain Carpentier) comme solution potentielle au problème non résolu du remplacement trachéobronchique. Des études précliniques ont montré que les greffons aortiques autologues, frais et cryopréservés, pouvaient constituer des substituts trachéobronchiques valables. La régénération progressive de l'épithélium et du cartilage au sein des matrices aortiques, à partir du recrutement de cellules progénitrices/souches du receveur, a permis la restauration de nouvelles voies aériennes fonctionnelles.

Ces résultats ont permis des applications cliniques chez des patients présentant des maladies trachéales étendues ou des néoplasies pulmonaires. Récemment, la faisabilité de cette approche innovante utilisant des allogreffons aortiques cryopréservés (CAA) à -80 °C avec endoprothèse a été démontrée dans une étude prospective incluant 20 patients (NCT01331863 ; Martinod E et al. Feasibility of bioengineered tracheal and bronchial reconstruction using stented aortic matrices. JAMA 2018;319:2212-22). Deux patients inclus dans cette série présentaient un cancer thyroïdien localement avancé avec envahissement trachéal. Avec un suivi maximal de 2 ans et 7 mois, aucune complication liée à la chirurgie ni aucune récidive du cancer thyroïdien n'a été observée.

La génération de novo de cartilage au sein des matrices aortiques a permis le retrait de l'endoprothèse chez les deux patients. Depuis la publication dans le JAMA, une nouvelle étude observationnelle prospective utilisant la même méthodologie a débuté en mars 2019. Sur les 7 nouveaux patients inclus, 2 présentaient un cancer thyroïdien récidivant ou étendu. Ainsi, 4 patients atteints d'un cancer thyroïdien avec envahissement trachéal ont bénéficié de cette approche innovante d'ingénierie tissulaire des voies aériennes utilisant un allogreffon aortique cryopréservé avec endoprothèse.

La survie des cancers thyroïdiens différenciés est directement conditionnée par une résection chirurgicale complète et l'absence de cancer résiduel ou de récidive au niveau de la paroi trachéale et/ou œsophagienne. La maladie localement invasive du cancer thyroïdien différencié représente 13 % à 15 % des patients. Le cancer thyroïdien localement avancé de stade T4 comprend une extension extrathyroïdienne macroscopique envahissant les structures cervicales majeures ; T4a correspond à une extension extrathyroïdienne macroscopique envahissant les tissus mous sous-cutanés, le larynx, la trachée, l'œsophage ou le nerf laryngé récurrent, à partir d'une tumeur de taille quelconque ; T4b correspond à une extension extrathyroïdienne macroscopique envahissant le fascia prévertébral ou englobant l'artère carotide ou les vaisseaux médiastinaux, à partir d'une tumeur de taille quelconque. Le carcinome papillaire thyroïdien représente le type le plus fréquent de cancer thyroïdien différencié associé à une extension extrathyroïdienne. L'envahissement des structures locales concerne le plus souvent les muscles sous-hyoïdiens, le nerf laryngé récurrent et la trachée. L'extension extrathyroïdienne peut également toucher le larynx, l'œsophage et les gros vaisseaux, bien que cela soit rare.