Hystérectomie par chirurgie endoscopique transluminale par orifice naturel transvaginal versus hystérectomie laparoscopique

En France, on dénombre environ 62 000 hystérectomies par an, dont 70 % pour des pathologies bénignes. Il s'agit de l'intervention chirurgicale la plus fréquente en gynécologie. Les hystérectomies sont réalisées selon 3 voies d'abord : laparotomie, laparoscopie ou voie vaginale. Ce choix de voie d'abord revêt une importance particulière en cas d'utérus volumineux (50 % des utérus \> 280 g), qui augmentent les risques de laparoconversion et de lésion vésicale (NP3). La voie vaginale réduit la durée opératoire et la douleur postopératoire.

La laparoscopie permet une meilleure vision anatomique et un accès plus facile aux organes voisins, ce qui en fait la voie d'abord privilégiée, en particulier pour les jeunes chirurgiens et lorsque l'utérus est volumineux. Cependant, la voie laparoscopique est associée à une augmentation du taux de conversion en laparotomie en fonction du volume de l'utérus, ainsi que du taux de complications générales péri- et postopératoires par rapport à l'hystérectomie vaginale pour les utérus \> 280 g.

Dans une méta-analyse comparant la laparoscopie et l'hystérectomie vaginale, la prévalence totale des complications périopératoires selon la classification de Clavien et Dindo était de 27 %. Pour les utérus volumineux, les complications par voie vaginale s'élevaient à 15 % et celles par voie laparoscopique à 37,5 %. Les données ne sont pas suffisantes pour privilégier l'une ou l'autre de ces voies d'abord, mais pour les pathologies bénignes, pour les utérus volumineux (\>280 g), les voies d'abord mini-invasives laparoscopique ou vaginale sont recommandées par le CNGOF (grade C).

Un nouveau dispositif médical (DM), le vNOTES (Vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopy System), offre l'avantage de combiner deux voies d'abord pour la chirurgie pelvienne en permettant la réalisation d'une chirurgie mini-invasive par endoscopie à travers le vagin, offrant une vision parfaite pour les aides opératoires et l'opérateur, sans cicatrice. Deux essais randomisés ont montré que le vNOTES permet, par rapport à la laparoscopie, de réaliser des annexectomies et des hystérectomies sans conversion, avec moins de douleur, moins de complications postopératoires et une durée d'hospitalisation plus courte.

Les premières évaluations du vNOTES sont encourageantes et suggèrent une nouvelle ère pour la chirurgie pelvienne : moins de douleur postopératoire, moins de complications et une prise en charge ambulatoire facilitée. De plus, l'assistance vidéoscopique du vNOTES constitue un outil pédagogique pour la voie vaginale car le champ de vision n'est plus limité au seul opérateur. Cependant, le vNOTES n'a été évalué que par les développeurs de l'outil, dans des études monocentriques et sur de petits effectifs. L'étude sur l'hystérectomie n'a évalué que 35 patientes avec le vNOTES, dont la moitié avait un utérus de moins de 280 g. Le bénéfice du vNOTES pour les utérus de moins de 280 g n'est pas évident en raison de la facilité de l'intervention chirurgicale et du coût de la voie vaginale « classique ». Notre étude serait la première étude multicentrique et académique sur le vNOTES à se concentrer spécifiquement sur les utérus de grand volume, les plus difficiles à opérer et les plus exposés aux complications postopératoires.