Corticothérapie immédiate et rituximab pour prévenir la généralisation dans la myasthénie oculaire : un essai contrôlé randomisé multicentrique, ouvert, de type PROBE.

La myasthénie est une maladie auto-immune entraînant un dysfonctionnement de la jonction neuromusculaire, se traduisant par une faiblesse musculaire fluctuante et variable. Dans la phase initiale de la maladie, 70 % des patients présentent une myasthénie à début oculaire (MO), c'est-à-dire une faiblesse limitée aux muscles oculomoteurs. Une généralisation aux muscles squelettiques, bulbaires et axiaux survient dans 20 à 40 % des cas, avec une fréquence plus élevée au cours des première et deuxième années, respectivement 46 % et 60 % des généralisations.

Cela reflète la maturation de la réponse auto-immune au cours des premières années de la maladie, et représente une fenêtre thérapeutique d'opportunité pour modifier l'évolution de la maladie. La généralisation est un événement critique, exposant le patient à un risque d'admission en unité de soins intensifs et nécessitant le recours à des immunosuppresseurs au long cours. Il n'existe actuellement aucune stratégie validée pour prévenir la généralisation.

D'une part, un rôle préventif de la corticothérapie dans la myasthénie à début oculaire a été observé dans certaines études, mais non confirmé par d'autres. Ces résultats contradictoires peuvent s'expliquer par les biais des études observationnelles rétrospectives et par l'utilisation de schémas d'administration de corticoïdes différents.

D'autre part, des données récentes sur l'utilisation du rituximab à faible dose en phase précoce de la maladie montrent une efficacité supérieure à celle d'une utilisation plus tardive, permettant une rémission prolongée de la maladie avec un très bon profil de tolérance. Nous proposons de comparer, dans un essai contrôlé randomisé, la pratique habituelle à une stratégie proactive reposant sur un schéma de corticothérapie standardisé et immédiat dès le diagnostic.

Les patients atteints de myasthénie oculaire sont habituellement traités de façon symptomatique par des inhibiteurs de l'acétylcholinestérase. L'instauration des corticoïdes est retardée et limitée aux patients présentant une diplopie invalidante persistante ou un ptosis avec occlusion. Lors de la décroissance des corticoïdes, les symptômes oculaires peuvent réapparaître. Ce niveau de corticodépendance observé chez les patients traités pour une myasthénie oculaire n'a pas été spécifiquement étudié. Afin de réduire les doses de corticoïdes administrées et d'éviter la récidive des symptômes oculaires ainsi que leur généralisation différée, il est habituellement proposé d'introduire un autre immunosuppresseur. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'efficacité d'une stratégie de prévention proactive standardisée sur la généralisation des myasthénies à début oculaire au cours des 2 premières années. Elle associera un traitement immédiat par corticoïdes au moment du diagnostic à l'ajout de rituximab en cas de récidive des symptômes oculaires lors de la décroissance des corticoïdes.