Avacopan ajouté au traitement de référence dans la vascularite associée aux ANCA avec atteinte rénale sévère

La vascularite associée aux ANCA (VAA) est une maladie auto-immune rare, associée à une mortalité élevée en l'absence de traitement. Il subsiste un besoin non satisfait de définir de nouvelles stratégies thérapeutiques afin de réduire les effets indésirables des traitements, mais aussi d'inverser les rares cas de VAA réfractaire et d'améliorer la réponse rénale afin d'améliorer les résultats à long terme.

Les formes sévères de glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP) nécrosante et à croissants liée à la VAA (c.-à-d. avec un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) \< 30 mL/min/1,73 m²) sont associées à une mortalité plus élevée, à une incidence plus élevée d'infections, et à des conséquences à long terme incluant une insuffisance rénale chronique (IRC) avec ses complications ultérieures (insuffisance rénale terminale (IRT) nécessitant une dialyse, maladies cardiovasculaires) ainsi qu'un fardeau financier.

Chez les patients atteints de VAA et de GNRP, les recommandations récentes préconisent l'utilisation d'un traitement immunosuppresseur de référence comprenant un traitement d'induction (rituximab ou cyclophosphamide), associé à des glucocorticoïdes (GC) (débutant à 60 mg/jour et diminués progressivement sur 6 à 12 mois) (avec ou sans échanges plasmatiques).

Étant donné que les GC contribuent également au contrôle à long terme de la VAA, de nouvelles approches thérapeutiques ciblées, fondées sur la physiopathologie moléculaire et permettant de bloquer et/ou d'inverser rapidement les lésions de la VAA, sont nécessaires pour dépasser le simple contrôle progressif de la VAA par les GC seuls. Ainsi, une approche d'ajout combinant un traitement immunosuppresseur à base de GC et une nouvelle thérapie ciblée pourrait permettre à la fois le contrôle de la VAA (maladie systémique) et l'amélioration du pronostic rénal (atteinte d'organe).

L'avacopan, un inhibiteur sélectif du récepteur du C5a, est récemment apparu comme une nouvelle option thérapeutique dans la VAA. Dans une étude comparative de phase 3 (qui incluait un petit sous-groupe de patients avec un DFGe de 15-29 mL/min/1,73 m²), l'avacopan s'est révélé supérieur à la diminution progressive des glucocorticoïdes en ce qui concerne la rémission soutenue à la semaine 52. Dans le groupe avacopan, la dose cumulée de GC a été considérablement réduite, et l'avacopan a ainsi été proposé comme une alternative aux GC plutôt que comme un traitement synergique. Dans le sous-groupe de patients avec un DFGe \< 30 mL/min/1,73 m², l'avacopan a été associé à un meilleur gain de DFGe à la semaine 52 par rapport à la prednisone, mais les données dans cette population à risque de pronostic rénal plus défavorable sont limitées, et n'incluaient pas les patients avec un DFGe \< 15 mL/min/1,73 m², ceux-ci ayant été exclus de l'étude. Dans l'étude REVERSE, les investigateurs formulent l'hypothèse que l'ajout de l'avacopan au traitement à base de GC pourrait améliorer significativement le pronostic rénal des VAA sévères (approche synergique), et ainsi améliorer les résultats globaux à court et long terme (survie, statut cardiovasculaire). L'étude REVERSE comparera donc le traitement de référence à base de GC + placebo au traitement de référence à base de GC + avacopan.