Antibiothérapie immédiate versus étayée dans la suspicion de pneumonie acquise sous ventilation mécanique non sévère

La pneumonie acquise sous ventilation mécanique est l'infection nosocomiale la plus fréquente en réanimation, et elle est associée à une ventilation mécanique prolongée et à une surconsommation d'antibiotiques. L'instauration immédiate d'une antibiothérapie après le prélèvement bactériologique (stratégie immédiate) peut exposer les patients non infectés à un traitement inutile, tandis que l'attente de la confirmation bactériologique (stratégie conservatrice) peut retarder le traitement de la pneumonie acquise sous ventilation mécanique chez les patients infectés.

La décision d'instaurer une antibiothérapie pour une pneumonie acquise sous ventilation mécanique prend en compte trois éléments : la probabilité diagnostique, les risques pour le patient en cas de retard de l'antibiothérapie, et le risque de sélection de bactéries résistantes. La probabilité diagnostique est limitée, en raison du caractère subjectif et peu spécifique des critères diagnostiques, et seuls 30 à 50 % des cas suspectés sont confirmés bactériologiquement (alors que les prélèvements ne sont réalisés que lorsque la probabilité pré-test est suffisante).

Les risques associés à un retard de l'antibiothérapie sont mal connus, car peu d'études observationnelles ont directement évalué l'impact du moment d'instauration de l'antibiothérapie sur l'évolution (confusion fréquente entre antibiothérapie retardée et antibiothérapie inappropriée). Iregui et al. ont constaté qu'un retard de l'antibiothérapie de plus de 24 heures était associé à une mortalité plus élevée. Cependant, des études avant-après plus récentes ont montré que la stratégie conservatrice était associée à une mortalité plus faible, à une antibiothérapie initiale plus souvent appropriée et à une durée d'antibiothérapie plus courte.

De même, dans une étude avant-après récente menée par notre équipe, l'instauration d'une antibiothérapie uniquement après confirmation microbiologique d'une pneumonie acquise sous ventilation mécanique sans choc septique ni syndrome de détresse respiratoire aiguë sévère n'a pas été associée à une augmentation de la durée de ventilation, de la durée de séjour ou de la mortalité en excès à J28 ; mais elle a été associée à une antibiothérapie plus souvent appropriée (DELAVAP, MARTIN et al., Annals of Intensive Care, 2024).

Enfin, la récente étude pilote multicentrique TARPP en réanimation chirurgicale suggère qu'une antibiothérapie instaurée sur la base de données microbiologiques chez des patients suspects de pneumonie acquise sous ventilation mécanique ne nécessitant pas de support vasopresseur n'est pas associée à une évolution plus défavorable qu'une antibiothérapie immédiate sans documentation (seule étude randomisée sur ce sujet). Une antibiothérapie instaurée en cas de suspicion de pneumonie acquise sous ventilation mécanique qui n'est pas ultérieurement confirmée constitue un usage inutile des antibiotiques et comporte un risque de sélection de bactéries résistantes, avec des effets délétères sur la santé publique. Il a été rapporté qu'une stratégie de prescription conservatrice de l'antibiothérapie pour les infections acquises en réanimation réduit l'utilisation des antibiotiques et l'incidence des infections acquises à entérobactéries productrices de bêta-lactamases. Globalement, chez les patients présentant une suspicion de pneumonie acquise sous ventilation mécanique mais sans signe de gravité clinique, compte tenu de l'incertitude sur la mortalité attribuable et des préoccupations concernant la résistance bactérienne, l'évaluation de la stratégie conservatrice d'antibiothérapie est raisonnable. Certaines unités de réanimation françaises retardent déjà l'antibiothérapie jusqu'à confirmation de la pneumonie acquise sous ventilation mécanique, sauf chez les patients présentant une hypoxémie sévère ou nécessitant un support vasopresseur.