Traitement corticoïde prolongé ou N-acétylcystéine pour l'hépatite alcoolique sévère

Seuls les patients atteints d'une forme sévère d'hépatite alcoolique (fonction discriminante de Maddrey supérieure à 32) nécessitent un traitement médical. La prednisolone orale pendant 28 jours est le seul traitement dont il a été démontré qu'il améliore la survie à court terme par rapport au placebo chez les patients atteints d'hépatite alcoolique sévère. Cependant, la prednisolone seule ne peut pas être considérée comme un traitement idéal, car certains patients présentent tout de même une évolution défavorable malgré le traitement par corticoïdes.

La réponse au traitement peut être prédite par le score de Lille, un outil simple calculé après 7 jours de traitement par prednisolone. Le seuil binaire idéal du score de Lille est de 0,45, les répondeurs ayant un score de Lille \< 0,45 et les non-répondeurs un score de Lille ≥ 0,45. En termes de prise en charge thérapeutique, environ 30 % des patients atteints d'hépatite alcoolique sévère ne tirent aucun bénéfice de la prednisolone et sont classés comme non-répondeurs absolus par un score de Lille supérieur à 0,56.

Chez ces patients, un consensus existe pour arrêter la prednisolone après 7 jours de traitement (le score de Lille étant calculé après 7 jours), tandis que les patients ayant un score de Lille \< 0,56 poursuivent le traitement pendant un total de 30 jours. De nombreux essais ont tenté de tester l'impact d'autres stratégies associées à la prednisolone, mais aucun n'a montré d'amélioration de la survie (critère de jugement principal) par rapport à la prednisolone seule. Ces stratégies incluent par exemple la pentoxifylline, l'amoxicilline-acide clavulanique et la nutrition entérale.

L'oxydation étant un facteur majeur des lésions hépatiques au cours de la maladie hépatique liée à l'alcool, des antioxydants, en particulier la N-acétylcystéine, sont testés depuis de nombreuses années dans le traitement de l'hépatite alcoolique. La N-acétylcystéine seule ne semble pas apporter de bénéfice en termes de survie par rapport au placebo, alors qu'elle pourrait améliorer l'évolution lorsqu'elle est associée à la prednisolone. Historiquement, dans l'hépatite alcoolique sévère, le traitement n'est administré que pendant un mois.

Cependant, une proportion importante de patients présente encore une fonction hépatique altérée après l'arrêt du traitement (par exemple, 50 % des patients ont encore un score MELD ≥ 17 après 60 jours). Il est donc tentant de faire l'hypothèse qu'une partie des patients récupère lentement et pourrait bénéficier d'un traitement prolongé. Une telle stratégie a été proposée dans certaines études anciennes avec des effectifs relativement limités, mais n'a jamais été testée selon une méthodologie rigoureuse. Dans la présente étude, pour la première fois dans l'hépatite alcoolique, les recommandations récentes d'experts internationaux seront prises en compte en choisissant un critère de jugement principal innovant, qui n'inclut pas uniquement la mortalité, et en évaluant ce critère au temps préféré de 90 jours. Après plus de 30 ans d'essais négatifs dans l'hépatite alcoolique sévère, la présente étude vise à évaluer deux nouvelles stratégies importantes pour réduire à la fois la mortalité et l'altération de la fonction hépatique.