Traitement chez des patients atteints d'un carcinome pulmonaire non à petites cellules avancé et d'une pneumopathie interstitielle diffuse

Le cancer du poumon est l'une des principales causes de décès par cancer dans le monde. Les pneumopathies interstitielles diffuses (PID) sont étroitement associées au cancer du poumon, à la fois comme complications et comme comorbidités à prendre en compte pour le traitement. Récemment, une enquête sur la prise en charge du cancer du poumon chez des patients atteints de PID a été menée par les assemblées Pneumopathies Interstitielles Diffuses et Oncologie Thoracique de l'European Respiratory Society.

Sur 494 praticiens, majoritairement pneumologues, cette enquête a montré que la majorité des patients métastatiques atteints de fibrose pulmonaire ne seraient pas traités (69 %), mais que 25 % et 31 % des cliniciens proposeraient respectivement une chimiothérapie ou une immunothérapie. Le traitement systémique n'est pas clairement codifié. Il existe un risque d'aggravation des PID avec la plupart des traitements utilisés dans le cancer du poumon, notamment la chirurgie, la radiothérapie ou certaines thérapies systémiques. La Société japonaise de pneumologie a récemment publié des propositions de prise en charge.

Cependant, la population asiatique présente une incidence particulière de PID et une fréquence de toxicités médicamenteuses spécifique, et ces recommandations pourraient ne pas être pertinentes pour d'autres populations. Ainsi, des données restent nécessaires pour valider le carboplatine et le paclitaxel hebdomadaire comme meilleur schéma pour le traitement de première ligne des patients atteints d'un CPNPC avec PID dans une population caucasienne. En deuxième ligne, les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire (ICB), en monothérapie ou associés à une chimiothérapie, sont devenus un élément essentiel de l'arsenal thérapeutique du CPNPC avancé.

Plusieurs agents ont montré une supériorité par rapport au docétaxel après échec d'une chimiothérapie à base de platine, et ont conduit à plusieurs autorisations de mise sur le marché pour des inhibiteurs de PD-1 (nivolumab, pembrolizumab) et des inhibiteurs de PD-L1 (atézolizumab). Les bénéfices à long terme de l'utilisation des ICB en deuxième ligne sont désormais clairs. La survie à 5 ans est supérieure de 10 % à celle obtenue avec le docétaxel seul. Le profil de sécurité est bien connu, notamment avec un risque de toxicité pulmonaire. Il convient de noter que dans la plupart des essais, les patients atteints de PID n'étaient pas inclus.

Nous ne disposons donc pas de données issues de ces essais pivots chez des patients présentant une PID concomitante. Deux études prospectives sont disponibles sur l'utilisation du nivolumab en deuxième ligne chez des patients atteints de PID idiopathique. La première, menée dans une population asiatique, a inclus 6 patients. Elle a montré un taux de réponse intéressant de 50 %, sans toxicité pulmonaire de grade III ou IV ni aggravation à 12 semaines. À la suite de cela, la même équipe a proposé une étude multicentrique de phase 2. Les patients inclus présentaient des PID légères (CVF \>80 %) et étaient traités par nivolumab en deuxième ligne. L'objectif principal était la survie sans progression (SSP) à 6 mois. 18 patients ont été traités. 3 patients ont développé une toxicité conduisant à l'arrêt du nivolumab, dont 2 patients avec une pneumopathie de grade 2. La SSP à 6 mois était de 56 %, le taux de réponse de 39 % et le contrôle de la maladie obtenu chez 72 % des patients. Dans une étude prospective récente menée en Asie, l'atézolizumab a été administré à des patients atteints de FPI modérée et d'un CPNPC avancé. L'étude a été interrompue prématurément en raison d'une incidence élevée de pneumopathies inflammatoires. Ainsi, des données restent nécessaires pour évaluer la sécurité des ICB chez des patients atteints d'un CPNPC avec PID en deuxième ligne.