Thrombinographie chez la femme enceinte et action in vitro de l'héparine de bas poids moléculaire

La grossesse s'accompagne de modifications majeures touchant l'ensemble des étapes de l'hémostase. Certains facteurs procoagulants sont augmentés, tels que les facteurs VII, VIII, IX, X, XII, le fibrinogène et le facteur Von Willebrand. Les molécules anticoagulantes sont également affectées par la grossesse, notamment le système protéine C - protéine S (PC - PS). Globalement, l'activité de la PC est peu affectée par la grossesse, augmentant au 2e trimestre et diminuant au 3e, tout en restant dans les valeurs normales.

La PS diminue dès le premier trimestre de la grossesse, puis progressivement avec l'âge gestationnel. L'antithrombine est stable pendant la grossesse. L'augmentation de la plupart des facteurs de coagulation, associée à la diminution des concentrations des molécules anticoagulantes, crée un état d'hypercoagulabilité relative qui protège les femmes des hémorragies lors de la mise à l'épreuve hémostatique de l'accouchement, mais les prédispose aux événements thromboemboliques veineux.

Le risque de thromboembolie veineuse (TEV) pendant la grossesse est augmenté par rapport aux femmes non enceintes du même âge. Le post-partum est également considéré comme un état de risque thrombotique jusqu'à 12 semaines après l'accouchement. Les données relatives à l'incidence de la TEV en fonction de l'âge gestationnel sont contradictoires : selon les études, l'incidence peut être stable ou augmenter avec l'avancée de la grossesse. L'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est le traitement anticoagulant de choix, à visée prophylactique ou curative, de la TEV pendant la grossesse.

Les modifications physiologiques de la grossesse peuvent modifier les propriétés pharmacocinétiques de l'HBPM. L'augmentation du volume de distribution et l'élévation du débit de filtration glomérulaire peuvent entraîner une réduction de l'effet anticoagulant. À l'inverse, l'état d'hypercoagulabilité contrecarre probablement l'effet anticoagulant de l'HBPM. Néanmoins, la nécessité d'ajuster les doses pendant la grossesse demeure controversée, et la surveillance de l'activité anti-Xa n'est pas clairement recommandée.

La dose optimale d'HBPM chez la femme enceinte, tant en traitement préventif que curatif, demeure mal établie. L'instauration d'un traitement par HBPM nécessite donc une discussion sur la posologie à administrer. L'évaluation de l'anticoagulation à l'aide d'outils plus précis que ceux actuellement disponibles en pratique courante pourrait être utile dans ce contexte. La thrombinographie permet d'évaluer, dans le temps, la quantité de thrombine générée en présence d'activateurs de la coagulation. Cet outil peut être utilisé pour évaluer l'impact de l'ajout in vitro de différentes doses d'HBPM chez la femme enceinte par rapport à la femme non enceinte et en post-partum. Dans cette étude pilote, les investigateurs proposent d'évaluer la génération de thrombine, avant et après ajout in vitro d'HBPM, chez la femme enceinte de manière longitudinale, au cours des 3 trimestres de la grossesse, en post-partum et après la grossesse.