Tests viscoélastiques (VET) versus tests de coagulation conventionnels (CCT) pour la prise en charge de la coagulopathie post-traumatique

La coagulopathie traumatique est un événement complexe et multifactoriel qui survient chez 20 à 30 % des patients à l'admission. Elle augmente la mortalité, et son traitement est l'une des principales priorités de la prise en charge précoce des patients gravement blessés. Le diagnostic de la coagulopathie a traditionnellement reposé sur les tests de coagulation conventionnels (CCT), qui fournissent une évaluation de la coagulation des patients en plus de 60 minutes. Au cours des quinze dernières années, les tests viscoélastiques (VET) ont été proposés, offrant un résultat plus rapide (≤ 10 min) et pouvant guider l'administration de produits sanguins labiles (PSL).

Diverses études, principalement rétrospectives, ont montré que l'utilisation des VET est associée à une réduction significative du recours aux PSL et de l'incidence des transfusions massives (TM). Il a par exemple été montré que l'utilisation des VET s'accompagnait d'une réduction de l'administration de PSL et plus particulièrement de concentrés de globules rouges (CGR) (4,8 unités contre 1,9 unité). Les investigateurs ont obtenu le même résultat sur un plus grand nombre de patients, avec une réduction supplémentaire de l'administration d'autres PSL et de l'incidence des TM (33 % contre 8 %, p < 0,01).

Toutefois, la principale limite de ces 2 études est que les résultats pourraient ne pas être uniquement dus à l'utilisation du ROTEM, mais plutôt à un ensemble de soins associant l'utilisation du ROTEM à l'administration d'acide tranexamique et à la mise en œuvre de techniques de chirurgie de damage control (Damage Control Surgery). Afin d'éviter cette critique méthodologique, nous avons récemment comparé 2 cohortes françaises contemporaines (2012-2019), dans lesquelles les patients avaient bénéficié d'une prise en charge similaire de leurs lésions traumatiques, à l'exception du type de tests de coagulation : CCT versus VET.

L'utilisation des VET a été associée à une augmentation du nombre de patients vivants à 24 h sans TM (76 % contre 55 %, p < 0,001), mais également à une forte réduction de l'administration de l'ensemble des PSL. Ce critère composite associant la survenue d'une TM à la survie à 24 heures après l'admission à l'hôpital était le critère de jugement principal de l'étude randomisée iTACTIC. iTACTIC a été publiée en 2021 et visait à comparer, chez des patients gravement blessés, 2 stratégies de diagnostic et de traitement des coagulopathies, l'une reposant sur les CCT et l'autre sur les VET.

Dans ces travaux, l'utilisation des VET n'a pas été associée à une amélioration de la proportion de patients vivants à 24 heures sans TM (64 % contre 67 %, OR 1,15, IC95 % : 0,8-1,7), ni à aucun des autres critères étudiés. La principale limite de cette étude est que moins d'un tiers des patients inclus présentaient une coagulopathie à l'admission. La probabilité de recevoir des PSL était donc faible. Dans le sous-groupe des patients les plus graves, une amélioration du critère de jugement principal a été observée chez les patients randomisés dans le groupe VET. La faible taille de l'échantillon et l'analyse en sous-groupe ont toutefois limité la portée de ce résultat. L'ensemble de ces éléments suggère qu'il est nécessaire : * d'utiliser un critère de jugement composite plutôt qu'un critère unique (la mortalité) pour l'évaluation des stratégies fondées sur les VET, associant la mortalité précoce à la survenue d'un événement transfusionnel. * de mener un essai randomisé comparant l'utilisation des VET à celle des CCT chez des patients traumatisés présentant une forte probabilité de coagulopathie à l'admission à l'hôpital.