Monitorage invasif de la pression artérielle fémorale versus radiale chez les patients de chirurgie cardiaque

Contexte : L'insuffisance circulatoire aiguë, se manifestant souvent par une hypotension artérielle, est un facteur majeur de morbidité et de mortalité postopératoires. Une surveillance précise de la pression artérielle (PA) est essentielle pour une intervention thérapeutique rapide, en particulier chez les patients bénéficiant d'une chirurgie majeure. Parmi les sites de mesure invasive de la PA, l'artère radiale est couramment utilisée en raison de son accessibilité et de la facilité de son cathétérisme. Cependant, sur le plan physiologique, l'artère radiale peut sous-estimer la pression artérielle centrale par rapport à l'artère fémorale, en particulier chez les patients recevant des vasopresseurs ou en situation critique.

Cet écart peut conduire à un surtraitement par vasopresseurs et à des complications associées. La littérature actuelle sur la précision de la surveillance de la PA radiale par rapport à fémorale est ancienne et repose uniquement sur des études observationnelles. Il manque des données randomisées de haute qualité pour éclairer les recommandations cliniques. Hypothèse : La surveillance de la pression artérielle fémorale, en offrant des données hémodynamiques plus précises, réduit le besoin de recourir à un support vasopresseur, en particulier à la noradrénaline, par rapport à la surveillance de l'artère radiale.

Objectif principal : Comparer l'effet du monitorage invasif de la PA fémorale versus radiale sur la proportion de patients nécessitant de la noradrénaline entre l'induction anesthésique et le 7e jour postopératoire (J7) après une chirurgie cardiaque programmée. Le traitement par noradrénaline est défini par une administration intraveineuse continue de noradrénaline pendant plus d'une minute.

Objectifs secondaires : Comparer les critères suivants entre les deux stratégies au cours des 7 premiers jours postopératoires : incidence de l'insuffisance rénale aiguë (IRA) selon les critères KDIGO, incidence des complications cardiaques (arythmies nécessitant un traitement, lésion myocardique (troponine \>99e percentile ou augmentation \>20 % par rapport à la valeur initiale), infarctus du myocarde, choc cardiogénique, arrêt cardiaque), score vaso-inotropique (VIS), durée de tout traitement vasopresseur (jours), durée de séjour en réanimation et à l'hôpital (jours), mortalité toutes causes à J7 et J30, durée totale (heures/jours) et dose maximale de noradrénaline, épisodes d'hypotension peropératoire (PAM \<65 mmHg \> 5 min), incidence des complications liées au cathéter artériel (hématome, saignement, infection, thrombose, occlusion artérielle, dysfonctionnement, déplacement).

Critère de jugement principal : La proportion de patients recevant de la noradrénaline par voie intraveineuse continue entre l'induction de l'anesthésie et le 7e jour postopératoire. Critères de jugement secondaires : Survenue d'une IRA ou nécessité d'une épuration extrarénale ; complications cardiaques : arythmies atriales/ventriculaires nécessitant un traitement, lésion myocardique (troponine \>99e percentile ou augmentation \>20 % par rapport à la valeur initiale), infarctus du myocarde (élévation des biomarqueurs + anomalies ECG ou échocardiographiques), choc cardiogénique, arrêt cardiaque ; VIS maximal au bloc opératoire, à l'admission en réanimation et au jour 1 ; épisodes d'hypotension peropératoire (PAM \<65 mmHg \> 5 min) ; durée totale du support par noradrénaline (en heures) ; durée de tout traitement vasopresseur ; complications liées au cathéter artériel : dysfonctionnement, déplacement, hématome, thrombose, infection, saignement, occlusion artérielle ; durée de séjour en réanimation et à l'hôpital (jours) ; mortalité toutes causes à J7 et J30. Plan de l'étude : Un essai clinique prospectif, multicentrique (CHU de Besançon et de Dijon), randomisé, de supériorité, en simple aveugle, en intention de traiter, chez des adultes bénéficiant d'une chirurgie cardiaque programmée.