Kétamine et récupération après ventilation mécanique (KARMA)

La ventilation mécanique invasive des patients gravement malades en réanimation est associée à une morbidité et une mortalité importantes, ainsi qu'à un pronostic sévère chez les survivants, en termes de séquelles fonctionnelles, psychologiques et cognitives. Au cours de la phase initiale, la ventilation mécanique invasive vise à favoriser l'oxygénation et à réduire l'effort respiratoire, la plupart des patients recevant une sédation intraveineuse continue associant des agonistes de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA) (propofol, midazolam) et des opioïdes.

Cette sédation intraveineuse continue est associée à des complications, notamment hémodynamiques (par exemple, hypotension, dépendance aux vasopresseurs) et neurologiques (par exemple, coma, réveil retardé, syndrome de sevrage à l'arrêt de la sédation) au cours de la phase aiguë, et est liée à une prolongation de la ventilation mécanique et à des séquelles neurocognitives à long terme. L'utilisation de la kétamine comme agent sédatif alternatif en réanimation a suscité une attention considérable ces dernières années. La kétamine présente un délai d'action rapide et une courte durée d'effet, des effets bronchodilatateurs potentiellement bénéfiques, et un impact minimal sur l'hémodynamique ou la commande respiratoire.

Elle procure également une analgésie efficace. En raison de son action sur les récepteurs glutamatergiques N-méthyl-D-aspartate (NMDA), son mécanisme d'action diffère de celui d'autres agents couramment utilisés tels que le propofol et les benzodiazépines. De plus, des recherches émergentes suggèrent que la kétamine pourrait avoir des propriétés anti-inflammatoires/immunomodulatrices et neuroprotectrices qui pourraient être avantageuses chez les patients gravement malades.

Des études observationnelles récentes utilisant de faibles doses de kétamine ont suggéré une amélioration des complications neurologiques en réanimation (par exemple, coma, délirium), tandis que d'autres auteurs ont exprimé des préoccupations concernant une toxicité rénale et hépatique potentielle associée aux doses élevées de kétamine utilisées pour la sédation. Malgré son utilisation croissante, il existe actuellement un manque de données de haute qualité sur l'efficacité et la sécurité de l'utilisation de la kétamine pour la sédation des patients gravement malades.

Dans cet essai, nous émettons l'hypothèse que, chez les patients gravement malades nécessitant une ventilation mécanique invasive non planifiée, un traitement adjuvant par une faible dose de kétamine se traduira par de meilleurs résultats, avec un nombre plus élevé de jours vivants en dehors de l'hôpital. L'étude est un essai contrôlé multicentrique, randomisé, en double aveugle, contre placebo, de supériorité, incluant des patients adultes nécessitant une ventilation mécanique non planifiée et une sédation pendant plus de 6 heures en réanimation. Les patients seront randomisés dans les 48 heures suivant l'initiation de la ventilation mécanique, selon une répartition 1:1 entre kétamine et placebo. Les patients seront randomisés pour recevoir soit de la kétamine intraveineuse, soit un placebo, comme agent sédatif adjuvant pendant leur séjour en réanimation, pour une durée maximale de 14 jours. Des visites de suivi seront réalisées au jour 3, au jour 14, à la sortie de réanimation, au jour 60 et au jour 90 après la randomisation. Le critère de jugement principal, « jours vivants et à domicile », sera évalué au jour 60. La visite de fin de recherche est la visite de suivi du jour 90. Si le patient est sorti de l'hôpital, la visite du jour 90 consistera en un contact téléphonique avec le patient par un assistant de recherche centralisé, qui complétera également les échelles au jour 90.