Impact de la réduction du débit du dialysat en hémodialyse chronique sur la qualité de la dialyse et l'impact environnemental sur la consommation d'eau

En France, 60 000 patients bénéficient d'un traitement de suppléance rénale par dialyse en 2022, dont 90 % sont en hémodialyse. Cette technique repose sur le principe d'un échange à travers une membrane entre le sang du patient et le dialysat. L'objectif est d'épurer le sang du patient le plus efficacement possible en éliminant tous les solutés qui se sont accumulés du fait de l'insuffisance rénale.

Le dialysat est produit à partir d'eau municipale, traitée par plusieurs procédés (osmose inverse, filtration) afin de produire de l'eau ultrapure. La consommation d'eau du centre hospitalier de la Conception à Marseille, qui réalise 37 000 séances par an (64 postes d'hémodialyse), est estimée à 120 m³ d'eau par jour, rejetés dans le réseau des eaux usées après utilisation. En France, cela correspondrait à une consommation totale estimée à près d'un million de m³ d'eau potable par an.

Dans un contexte de changement climatique qui entraînera une réduction des ressources en eau, il est important de repenser tous les aspects de la consommation d'eau. La réflexion des investigateurs s'inscrit dans une prise de conscience croissante de l'impact environnemental de la dialyse, au sein d'un groupe de travail de la Société francophone de néphrologie, dialyse et transplantation : « Dialyse verte ». La qualité de l'épuration dépend du débit sanguin et du débit du dialysat (Qd).

Le Qd a été fixé à 500 mL/min sur la base d'études antérieures ayant montré que ce débit correspondait à une clairance maximale de l'urée et des principaux solutés toxiques. Ces études ont été menées à une époque où les membranes de dialyse étaient moins performantes. Aujourd'hui, les investigateurs utilisent des membranes ayant une efficacité d'échange supérieure. Malgré cela, les investigateurs n'ont pas réévalué la pertinence d'un Qd de 500 mL/min.

Le critère de qualité en dialyse est une mesure du Kt/V urée équilibré > 1,2 pour une séance de 4 heures (objectif fixé à 1,4 avec certaines techniques de mesure « single-pool » des appareils de dialyse). Dans le centre de l'investigateur, le Kt/V urée moyen est de 1,55 en mode « single-pool ». Réduire le Qd pourrait se faire sans risque pour les patients, même si cela entraîne une diminution du Kt/V urée. Une étude colombienne avec 5 ans de suivi démontre la sécurité des patients avec un Qd de 400 mL/min (contre 500 mL/min), sans différence en termes de mortalité ou d'efficacité de la dialyse. La population de l'étude n'était pas représentative des patients en dialyse chronique ; 10 % ont retrouvé une fonction rénale, et l'analyse finale n'a porté que sur 25 des 71 patients inclus.