Évaluation en vie réelle de différentes techniques de drainage biliaire endoscopique chez des patients présentant un ictère d'origine maligne biliopancréatique

L'incidence du cancer du pancréas est en augmentation. L'obstruction de la voie biliaire distale induite par la tumeur est une complication fréquente, survenant au cours de près de 80 % des tumeurs pancréatiques. Environ 10 % de ces obstructions se compliquent d'une angiocholite, et l'ictère est associé à la progression tumorale en raison de l'altération de l'immunité cellulaire qui en résulte. Le traitement standard de l'obstruction de la voie biliaire distale est le drainage transpapillaire par cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE).

Cette procédure est réalisée sous anesthésie générale et présente un taux d'échec de 15 % et un taux de complications pouvant atteindre 9 %. Ces dernières années, des techniques alternatives de drainage biliaire guidé par écho-endoscopie (EUS) ont été développées, telles que l'hépaticogastrostomie, la cholédochoduodénostomie et la cholécystogastrostomie. Ces techniques de drainage biliaire guidées par écho-endoscopie permettent de surmonter les échecs liés à une sténose duodénale maligne (présente dans jusqu'à 25 % de ces cas), avec une morbidité plus faible et une efficacité clinique supérieure par rapport au drainage radiologique percutané.

Les techniques de drainage biliaire guidées par écho-endoscopie ont été simplifiées par l'apparition des prothèses métalliques d'apposition luminale (LAMS), qui ont permis d'obtenir des taux de succès technique proches de 90 %. Les deux techniques les plus fréquemment décrites dans la littérature sont la cholédochoduodénostomie (CDS) - reliant la voie biliaire principale au bulbe duodénal - et l'hépaticogastrostomie (HGS) - reliant les voies biliaires intrahépatiques gauches à l'estomac.

La CDS est moins morbide et techniquement plus facile à réaliser, mais présente des limites en cas de sténose duodénale, de voie biliaire principale insuffisamment dilatée, ou de fenêtre de ponction défavorable. Pendant longtemps, le drainage vésiculaire endoscopique par cholécystogastrostomie (CGS) a été réservé au traitement de la cholécystite aiguë chez les patients non éligibles à la chirurgie ; son utilisation pour le drainage biliaire en cas d'ictère malin est restée anecdotique, pour des raisons qui n'étaient pas clairement identifiées.

Les investigateurs ont été les premiers à publier une étude comparative multicentrique confrontant la CGS à la CDS après échec de la CPRE pour obstruction biliaire distale maligne. Cette étude a démontré des taux de succès technique et clinique comparables pour les deux techniques, avec un meilleur profil de morbidité à long terme en faveur de la CGS. Plus récemment, une large étude multicentrique internationale a validé l'efficacité du drainage vésiculaire par rapport au drainage de la voie biliaire principale en première intention. L'équipe de l'étude a précédemment lancé la cohorte COPPINE (Cohorte Prospective de Procédures Endoscopiques Innovantes) en 2024, visant à inclure de façon continue tous les patients bénéficiant de procédures endoscopiques innovantes, y compris le drainage biliaire guidé par écho-endoscopie. Cette étude vise à comparer de façon prospective les résultats cliniques des patients présentant une obstruction biliaire distale maligne en fonction de la technique de drainage biliaire reçue.