Essai clinique pour les patients atteints d'une tumeur rénale de l'enfant de stade IV, comparant en première intention la vincristine, l'actinomycine D et la doxorubicine (bras standard) à la vincristine, le carboplatine et l'étoposide (bras expérimental)

Le néphroblastome (tumeur de Wilms, TW) est la tumeur rénale la plus fréquente de l'enfant, représentant ± 6 % de l'ensemble des cancers de l'enfant. Le diagnostic est établi sur des bases cliniques et radiologiques. Des métastases sont visibles à l'imagerie conventionnelle chez au moins 12 % des patients atteints de néphroblastome ; cependant, environ 15 % de patients supplémentaires présentent des nodules visibles uniquement au scanner. Le traitement consiste en une chimiothérapie néoadjuvante (préopératoire), une néphrectomie et une chimiothérapie adjuvante adaptée au risque ± une radiothérapie (RT) du flanc et/ou des métastases. Pour les tumeurs véritablement localisées, la survie globale est \> 85 % (histologie à haut risque exclue).

Plusieurs caractéristiques biologiques à haut risque ont été identifiées : anaplasie diffuse, gain du chromosome 1q, perte d'hétérozygotie 1p + 16q, volume résiduel blastémateux. Pour le néphroblastome métastatique, la chimiothérapie néoadjuvante standard comprend 3 médicaments : la vincristine, l'actinomycine D et la doxorubicine (VAD). La survie à long terme est de 82 % (1). Cependant, deux problèmes se posent. Premièrement, l'utilisation de la doxorubicine ± une RT concomitante pourrait être associée à des séquelles cardiaques et pulmonaires (4 à 17 % d'insuffisance cardiaque congestive) (2), et l'actinomycine D est associée à une toxicité hépatique (3).

Deuxièmement, les patients présentant des nodules « visibles uniquement au scanner » sont traités selon la stratégie de la « maladie localisée ». Cependant, leur pronostic est moins bon que celui d'une véritable « maladie localisée » (4-6). L'efficacité du carboplatine et de l'étoposide est connue depuis longtemps ; ces médicaments sont utilisés en traitement de deuxième ligne ou pour les néphroblastomes d'histologie à haut risque. Une chimiothérapie alternative a donc été conçue, associant des médicaments ayant démontré une efficacité élevée dans le néphroblastome, à savoir la vincristine, le carboplatine et l'étoposide (VCE). Le VCE a été utilisé pour le traitement d'autres cancers pédiatriques.

Pour le néphroblastome métastatique, le passage du VAD au VCE et la réduction associée de l'actinomycine D et de la doxorubicine devraient permettre de réduire la toxicité à long terme liée à la chimiothérapie. De plus, le VCE pourrait potentiellement diminuer la proportion de patients nécessitant une RT pulmonaire. Enfin, le VCE pourrait avoir un effet bénéfique sur les caractéristiques biologiques tumorales à haut risque. Les patients français atteints de néphroblastome sont traités depuis \> 40 ans selon les protocoles SIOP, dans le cadre d'une collaboration au sein du SIOP Renal Tumour Study Group (SIOP-RTSG).

Ce groupe a conçu un essai clinique international randomisé de phase III pour évaluer le VCE par rapport au VAD chez des patients atteints de tumeurs rénales métastatiques (\>\>90 % ayant un néphroblastome), afin de diminuer la toxicité à long terme tout en préservant, voire en améliorant, l'efficacité du traitement. Par ailleurs, la question des nodules « visibles uniquement au scanner » et de leur traitement adéquat doit être résolue. Dans les protocoles précédents, la stratégie thérapeutique reposait sur le diagnostic des métastases pulmonaires (environ 90 % de l'ensemble des métastases) par radiographie pulmonaire conventionnelle. Une relecture radiologique centralisée (CRR) est prévue pour le bilan d'extension initial au moyen du scanner ± de l'IRM, car elle devrait permettre de détecter plus précisément les patients atteints de maladie métastatique, y compris ceux présentant des nodules « visibles uniquement au scanner ». En outre, la CRR sera mise en place pour l'évaluation de la réponse en temps réel pendant le traitement, afin de déterminer de manière fiable qui nécessite une RT pulmonaire et quelle chimiothérapie postopératoire.