Efficacité de l'agoniste alpha 2 dexmédétomidine pour la désactivation sympathique dans le choc septique réfractaire

Le choc septique est l'un des motifs d'admission les plus fréquents en réanimation et reste associé à un taux de mortalité élevé, d'environ 40 % à 28 jours. Près de la moitié des décès attribuables au choc septique surviennent au cours des 3 premiers jours et sont directement liés aux conséquences de la défaillance circulatoire entraînant une défaillance multiviscérale. Chez certains patients, un état de choc persistant malgré une réanimation adéquate conduit à un décès précoce. Cette situation est désignée sous le terme de choc septique réfractaire. Bien que sa physiopathologie soit multifactorielle, le choc septique réfractaire se caractérise en grande partie par une vasoplégie profonde et une réactivité réduite au traitement vasopresseur.

Les recommandations actuelles préconisent la noradrénaline comme vasopresseur de première intention. La vasopressine peut être envisagée comme agent de deuxième intention, bien que l'ajout de vasopressine à la noradrénaline n'ait pas démontré de manière constante un bénéfice de survie par rapport à la noradrénaline seule. Les corticoïdes sont également recommandés chez les patients présentant un choc septique réfractaire, avec un faible niveau de preuve. De même, l'ajout d'autres vasopresseurs tels que la sélépressine ou l'angiotensine II peut réduire les besoins en catécholamines mais n'a pas démontré de manière constante une amélioration de la mortalité.

Plus récemment, une méta-analyse évaluant l'ensemble des stratégies thérapeutiques non adrénergiques a confirmé qu'aucune de ces stratégies prise individuellement n'apporte de bénéfice clair sur la mortalité. Cependant, considérées collectivement, les approches non adrénergiques ont été associées à une amélioration des résultats chez les patients en choc septique, ce qui conforte l'idée que des stratégies visant à contourner ou à limiter une stimulation catécholaminergique excessive pourraient être bénéfiques dans cette population. Parallèlement, les agonistes alpha2-adrénergiques sont de plus en plus utilisés comme agents sédatifs en réanimation. Il a été démontré, dans des modèles expérimentaux, que la dexmédétomidine restaure la réactivité vasculaire aux vasopresseurs.

Des études cliniques menées chez des patients présentant un sepsis sévère ou un choc septique ont également suggéré un bénéfice potentiel, notamment une réduction des besoins en vasopresseurs et une amélioration de la stabilité hémodynamique chez les patients les plus gravement atteints. Par conséquent, la dexmédétomidine pourrait apporter des bénéfices cliniquement pertinents en améliorant le contrôle hémodynamique pendant la phase aiguë du choc septique. En restaurant la sensibilité aux vasopresseurs, la dexmédétomidine pourrait potentiellement combler une lacune thérapeutique importante dans la prise en charge du choc septique réfractaire.

L'hypothèse sous-jacente est que la régulation négative des récepteurs adrénergiques observée au cours du sepsis pourrait être une conséquence directe de l'hyperactivation sympathique. L'inversion de ce phénomène par une « désactivation sympathique » à l'aide d'agonistes alpha2 pourrait restaurer la réactivité vasculaire aux vasopresseurs. Afin de préparer l'étude ADRESS, l'équipe de l'investigateur a mené une étude pilote multicentrique, randomisée, en double aveugle (ADRESS Pilot). L'objectif principal de l'étude ADRESS Pilot était d'évaluer l'effet de la dexmédétomidine sur la réactivité vasculaire à la phényléphrine chez des patients en choc septique et résistants aux vasopresseurs. La mortalité a également été évaluée en tant que critère de jugement secondaire. Trente-deux patients ont été randomisés (16 par groupe). En raison de la faible taille de l'échantillon, un déséquilibre des caractéristiques initiales a été observé, avec une résistance aux vasopresseurs plus importante dans le groupe dexmédétomidine au moment de la randomisation, avant même l'administration du traitement.