Efficacité d'une anticoagulation prolongée en prévention primaire de la maladie thromboembolique veineuse au cours de l'anémie hémolytique auto-immune : étude prospective, de phase II, randomisée, multicentrique

L'anémie hémolytique auto-immune (AHAI) est une maladie auto-immune rare (incidence < 1/100 000 habitants) responsable de la destruction des globules rouges par le système immunitaire de l'hôte, notamment par l'action d'auto-anticorps. Outre les complications liées à l'anémie, la survenue d'une maladie thromboembolique veineuse (MTEV) dans cette population est fréquente, estimée entre 20 et 27 %.

Le risque de MTEV est maximal pendant la période d'hémolyse, en particulier au cours des 3 premiers mois suivant le diagnostic d'AHAI. Ce risque est 7,5 [4,7 ; 12,0] fois plus élevé que dans la population générale.

Aucun facteur clinique prédictif de MTEV n'a été identifié, et les facteurs habituels (cancer, antécédent de MTEV, alitement > 3 jours, chirurgie, âge > 70 ans, insuffisance cardiaque ou respiratoire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, obésité, traitement hormonal substitutif) n'ont pas été retenus.

Plusieurs facteurs de risque biologiques ont été évoqués (profondeur de l'anémie, taux de bilirubine, numération leucocytaire, anticorps antiphospholipides) mais n'ont pas été confirmés par d'autres études. L'AHAI constitue donc à elle seule un facteur de risque de MTEV, et le protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) recommande la mise en place d'une prévention de la MTEV pendant l'hémolyse aiguë (Grade C).

Toutefois, l'intérêt de cette prophylaxie n'a jamais été évalué de façon prospective et sa durée demeure empirique. En pratique, l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est généralement utilisée lors des « poussées » d'AHAI (diagnostic et rechute) chez les patients hospitalisés, mais elle est rarement poursuivie au-delà de la phase hospitalière alors que la MTEV survient également chez des patients ambulatoires. Ainsi, nous formulons l'hypothèse qu'une anticoagulation préventive prolongée pendant la période à risque de 12 semaines suivant le diagnostic ou la rechute d'AHAI pourrait diminuer l'incidence de la MTEV. En chirurgie orthopédique, cette stratégie a fait la preuve de sa capacité à faire baisser la MTEV de 50 % à 10-15 %. Dans certaines situations médicales à haut risque, une prophylaxie prolongée par apixaban a montré une diminution de la survenue de MTEV de 10,2 % à 4,2 % dans les cancers solides et de 4-11 % à 2 % dans le myélome.