Effets sur le biotraumatisme de l'association des curares et du décubitus ventral au cours du SDRA

L'amélioration de la survie des patients atteints de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) au cours des dernières décennies est liée à l'utilisation d'une ventilation mécanique dite « protectrice ». Deux traitements ont montré qu'ils augmentaient la survie chez les patients les plus hypoxémiques (PaO2/FiO2 \< 150 mmHg) : l'utilisation continue d'agents bloquants neuromusculaires (curares) pendant 48 heures à la phase aiguë du SDRA, et le décubitus ventral (DV). Les curares et le DV font partie des dernières recommandations de la société française de réanimation.

Toutefois, les recommandations nord-américaines préconisent le DV pour les patients atteints de SDRA sévère uniquement, mais pas les curares, compte tenu des résultats de l'étude ROSE, qui n'a pas confirmé le bénéfice sur la mortalité démontré dans l'étude ACURASYS. Cependant, dans l'étude ROSE, la stratégie ventilatoire et l'utilisation des curares et du DV différaient de celles de l'étude ACURASYS. Or, les curares et le DV sont fréquemment associés en pratique clinique, notamment depuis la pandémie de COVID-19, mais aussi dans des essais randomisés.

Dans l'étude PROSEVA, la quasi-totalité des patients (91 %) ont reçu une perfusion continue de curares pendant le DV. En effet, il existe un rationnel physiopathologique commun aux deux techniques : elles favorisent l'homogénéisation des pressions transpulmonaires (PTP), réduisent la distension pulmonaire excessive, l'effet Pendelluft, et donc les lésions pulmonaires induites par la ventilation (VILI), en particulier le barotraumatisme et le biotraumatisme. Cette réduction du biotraumatisme a été démontrée pour le DV et les curares séparément, mais jamais en comparant l'effet combiné des deux techniques à chacune d'elles prise isolément.

Cette comparaison nécessite des outils fiables. Ces dernières années, la « forme soluble du récepteur des produits terminaux de glycation avancée » (sRAGE), un nouveau biomarqueur spécifique de l'agression épithéliale pulmonaire et donc du biotraumatisme, a été décrite et évaluée au cours du SDRA, et semble associée à la sévérité des lésions pulmonaires et au pronostic.

Globalement, malgré un rationnel physiopathologique intéressant et une pratique clinique largement répandue, il n'existe actuellement aucune étude évaluant l'effet synergique du DV et des curares dans le traitement du SDRA, en particulier sur la prévention des VILI, et plus précisément du biotraumatisme. Cette question apparaît essentielle pour mieux préciser la place respective de chacun de ces traitements dans la stratégie de prise en charge des patients atteints de SDRA, dont la prévalence et la mortalité demeurent élevées. L'objectif de cette étude est donc d'évaluer, à l'aide d'un biomarqueur récent et fiable, l'effet synergique d'une perfusion de courte durée de curares (cisatracurium) et du décubitus ventral sur la réduction du biotraumatisme au cours du SDRA modéré à sévère. Les investigateurs compareront ce traitement « synergique » à l'utilisation du décubitus ventral seul. Ils évalueront également, en objectifs secondaires, les effets de l'association du décubitus ventral et des curares sur les critères cliniques et sur le pronostic des patients.