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Dépistage du rejet médié par anticorps infraclinique et efficacité du bélatacept dans le contexte d'anticorps spécifiques du donneur de novo après transplantation rénale (BELA-M-R)

Titre et résumé traduits de l’anglais par le portail, à partir de la fiche publiée par le registre source, le 19 septembre 2026. Traduction automatique, sans relecture médicale : elle ne modifie ni n’interprète le contenu ; en cas de doute, le texte original fait foi.

Texte original (anglais)

Screening for Subclinical Antibody Mediated Rejection and Efficacy of Belatacept in the Context of de Novo Donor Specific Antibody After Kidney Transplantation (BELA-M-R)

Antibody mediated rejection (ABMR) is a major cause of graft loss after kidney transplantation (KT) and is mainly associated with preformed anti-HLA donor specific antibodies (DSAs) (phenotype 1) or de novo DSAs (dnDSAs) (phenotype 2). Preexisting DSA-associated ABMR have superior graft survival compared with dnDSA-associated ABMR, which could partly be explained by the fact that patients with de novo DSA-associated ABMR have biopsy later, when graft dysfunction and/or proteinuria are already present. ABMR is a progressive process with an early stage called subclinical ABMR (sABMR), in which histological lesions are present in the kidney graft without clinical graft dysfunction. These early lesions are now well recognized as risk factors for transplant glomerulopathy and poor graft survival in phenotype 1 ABMR (ref 5). The impact of sABMR associated with dnDSA at any time post-transplant has been less studied and reported. Recently, a retrospective multicenter study was published, within the Spiesser Group that included 123 patients without graft dysfunction who underwent graft biopsy because of the presence of dnDSA (One Lambda, MFI \> 1000). Performing a kidney graft biopsy after dnDSA indentification without renal dysfunction leads to the diagnosis of active sABMR in 35 % of cases. Nevertheless, no effect of standard of care treatment in active sABMR was observed. Very recently, an expert consensus for the recommended treatment for ABMR after KT was published. It was conclude that the clear lack of evidence but a standard of care for ABMR was nevertheless defined. Therefore, the current proposal is to evaluate a new strategy for active sABMR, testing a conversion from calcineurin inhibitor (CNI) to belatacept associated with the recently recommended standard of care (SOC) compared to continuing CNI. Belatacept might help to manage nonadherence, decrease the toxicity of CNI on an endothelium already affected by microvascular inflammation, and reduce DSA titers. The monitoring of dnDSA after KT and an indication graft biopsy in case of appearance, even in the absence of graft dysfunction, is not part of a routine clinical practice in all KT centers. This strategy could be a valuable option, in order to begin treatment of ABMR before graft dysfunction occurs, and therefore to improve prognosis associated with phenotype 2 ABMR. Parajuli et al.4 suggested that early diagnosis and treatment of sABMR with SOC, using DSA monitoring may improve outcomes after KT, but this is a retrospective and no-randomized study. This study will be the first prospective randomized study in the context of de novo DSA. The objective is to evaluate a new combination of treatment for ABMR in the context of dnDSA with subclinical lesions and in the same time may help to determine the real incidence of sABMR in KT recipients with subclinical dnDSA. The use of belatacept in the context of sABMR to improve the non-adherence and to decrease the endothelial toxicity had never been evaluated in a prospective way.

Le rejet médié par anticorps (ABMR) est une cause majeure de perte du greffon après transplantation rénale (KT) et il est principalement associé à des anticorps préformés anti-HLA spécifiques du donneur (DSA) (phénotype 1) ou à des DSA de novo (dnDSA) (phénotype 2). Les ABMR associés à des DSA préexistants présentent une survie du greffon supérieure à celle des ABMR associés à des dnDSA, ce qui pourrait s'expliquer en partie par le fait que les patients présentant un ABMR associé à un DSA de novo bénéficient d'une biopsie plus tardivement, lorsque le dysfonctionnement du greffon et/ou la protéinurie sont déjà présents. L'ABMR est un processus évolutif comportant un stade précoce appelé ABMR infraclinique (sABMR), dans lequel des lésions histologiques sont présentes dans le greffon rénal sans dysfonctionnement clinique de ce dernier. Ces lésions précoces sont désormais bien reconnues comme des facteurs de risque de glomérulopathie du transplant et de mauvaise survie du greffon dans l'ABMR de phénotype 1 (réf. 5). L'impact du sABMR associé à un dnDSA, à tout moment après la transplantation, a été moins étudié et rapporté. Récemment, une étude rétrospective multicentrique a été publiée au sein du Groupe Spiesser, incluant 123 patients sans dysfonctionnement du greffon ayant bénéficié d'une biopsie du greffon en raison de la présence de dnDSA (One Lambda, IFM > 1000). La réalisation d'une biopsie du greffon rénal après identification de dnDSA sans dysfonctionnement rénal conduit au diagnostic d'un sABMR actif dans 35 % des cas. Néanmoins, aucun effet du traitement standard n'a été observé dans le sABMR actif. Très récemment, un consensus d'experts sur le traitement recommandé de l'ABMR après KT a été publié. Il a été conclu qu'un manque net de données probantes existait, mais qu'un traitement standard pour l'ABMR a néanmoins été défini. Par conséquent, la proposition actuelle consiste à évaluer une nouvelle stratégie pour le sABMR actif, en testant une conversion d'un inhibiteur de la calcineurine (CNI) vers le bélatacept associé au traitement standard (SOC) récemment recommandé, par comparaison à la poursuite du CNI. Le bélatacept pourrait aider à gérer la non-observance, à diminuer la toxicité du CNI sur un endothélium déjà affecté par une inflammation microvasculaire, et à réduire les titres de DSA. Le suivi des dnDSA après KT et l'indication d'une biopsie du greffon en cas d'apparition, même en l'absence de dysfonctionnement du greffon, ne fait pas partie de la pratique clinique courante dans tous les centres de KT. Cette stratégie pourrait constituer une option intéressante afin de débuter le traitement de l'ABMR avant la survenue d'un dysfonctionnement du greffon, et ainsi améliorer le pronostic associé à l'ABMR de phénotype 2. Parajuli et al. ont suggéré que le diagnostic et le traitement précoces du sABMR par le SOC, à l'aide d'un suivi des DSA, pourraient améliorer le devenir après KT, mais il s'agit d'une étude rétrospective et non randomisée. Cette étude sera la première étude prospective randomisée dans le contexte des DSA de novo. L'objectif est d'évaluer une nouvelle association thérapeutique pour l'ABMR dans le contexte de dnDSA avec lésions infracliniques, tout en pouvant aider à d��terminer l'incidence réelle du sABMR chez les receveurs de KT présentant des dnDSA infracliniques. L'utilisation du bélatacept dans le contexte du sABMR afin d'améliorer la non-observance et de diminuer la toxicité endothéliale n'avait jamais été évaluée de façon prospective.

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