Dépistage du rejet médié par anticorps infraclinique et efficacité du bélatacept dans le contexte d'anticorps spécifiques du donneur de novo après transplantation rénale (BELA-M-R)

Le rejet médié par anticorps (ABMR) est une cause majeure de perte du greffon après transplantation rénale (KT) et il est principalement associé à des anticorps préformés anti-HLA spécifiques du donneur (DSA) (phénotype 1) ou à des DSA de novo (dnDSA) (phénotype 2). Les ABMR associés à des DSA préexistants présentent une survie du greffon supérieure à celle des ABMR associés à des dnDSA, ce qui pourrait s'expliquer en partie par le fait que les patients présentant un ABMR associé à un DSA de novo bénéficient d'une biopsie plus tardivement, lorsque le dysfonctionnement du greffon et/ou la protéinurie sont déjà présents.

L'ABMR est un processus évolutif comportant un stade précoce appelé ABMR infraclinique (sABMR), dans lequel des lésions histologiques sont présentes dans le greffon rénal sans dysfonctionnement clinique de ce dernier. Ces lésions précoces sont désormais bien reconnues comme des facteurs de risque de glomérulopathie du transplant et de mauvaise survie du greffon dans l'ABMR de phénotype 1 (réf. 5). L'impact du sABMR associé à un dnDSA, à tout moment après la transplantation, a été moins étudié et rapporté.

Récemment, une étude rétrospective multicentrique a été publiée au sein du Groupe Spiesser, incluant 123 patients sans dysfonctionnement du greffon ayant bénéficié d'une biopsie du greffon en raison de la présence de dnDSA (One Lambda, IFM > 1000). La réalisation d'une biopsie du greffon rénal après identification de dnDSA sans dysfonctionnement rénal conduit au diagnostic d'un sABMR actif dans 35 % des cas. Néanmoins, aucun effet du traitement standard n'a été observé dans le sABMR actif. Très récemment, un consensus d'experts sur le traitement recommandé de l'ABMR après KT a été publié.

Il a été conclu qu'un manque net de données probantes existait, mais qu'un traitement standard pour l'ABMR a néanmoins été défini. Par conséquent, la proposition actuelle consiste à évaluer une nouvelle stratégie pour le sABMR actif, en testant une conversion d'un inhibiteur de la calcineurine (CNI) vers le bélatacept associé au traitement standard (SOC) récemment recommandé, par comparaison à la poursuite du CNI. Le bélatacept pourrait aider à gérer la non-observance, à diminuer la toxicité du CNI sur un endothélium déjà affecté par une inflammation microvasculaire, et à réduire les titres de DSA.

Le suivi des dnDSA après KT et l'indication d'une biopsie du greffon en cas d'apparition, même en l'absence de dysfonctionnement du greffon, ne fait pas partie de la pratique clinique courante dans tous les centres de KT. Cette stratégie pourrait constituer une option intéressante afin de débuter le traitement de l'ABMR avant la survenue d'un dysfonctionnement du greffon, et ainsi améliorer le pronostic associé à l'ABMR de phénotype 2. Parajuli et al. ont suggéré que le diagnostic et le traitement précoces du sABMR par le SOC, à l'aide d'un suivi des DSA, pourraient améliorer le devenir après KT, mais il s'agit d'une étude rétrospective et non randomisée. Cette étude sera la première étude prospective randomisée dans le contexte des DSA de novo. L'objectif est d'évaluer une nouvelle association thérapeutique pour l'ABMR dans le contexte de dnDSA avec lésions infracliniques, tout en pouvant aider à d��terminer l'incidence réelle du sABMR chez les receveurs de KT présentant des dnDSA infracliniques. L'utilisation du bélatacept dans le contexte du sABMR afin d'améliorer la non-observance et de diminuer la toxicité endothéliale n'avait jamais été évaluée de façon prospective.