Décharge préventive précoce du ventricule gauche après ECMO VA pour choc cardiogénique réfractaire
Décharge préventive précoce du ventricule gauche après ECMO VA pour choc cardiogénique réfractaire
Promoteur : Assistance Publique - Hôpitaux de Paris
Titre et résumé traduits de l’anglais par le portail, à partir de la fiche publiée par le registre source, le 18 septembre 2026. Traduction automatique, sans relecture médicale : elle ne modifie ni n’interprète le contenu ; en cas de doute, le texte original fait foi.
Texte original (anglais)
Early Preventive Left Ventricle Unloading After VA-ECMO for Refractory Cardiogenic Shock
Early Preventive Left Ventricle Unloading After VA-ECMO for Refractory Cardiogenic Shock
Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (VA-ECMO) is increasingly being used worldwide to treat severe cardiogenic shock. The survival rate of these patients has increased in the last decade, reaching 45-50% for patients with acute myocardial infarction (AMI), the most frequent indication of the technique, 50-60% for patients with end-stage dilated cardiomyopathy bridged to heart transplantation or long-term left ventricle assist device (LVAD) surgery, 60-70% for fulminant myocarditis, while it remains lower for post-cardiotomy cardiogenic shock (25-35%) and after cardiac arrest (20-40%). However, peripherally inserted VA-ECMO increases left ventricular (LV) afterload, that may lead to poorer clinical outcomes by fostering left ventricular distension, blood stagnation, aortic valve closure, all of which increasing pulmonary congestion and the need for mechanical ventilation and compromising myocardial recovery whenever it is possible, or delaying a bridge to a heart transplantation or long-term left ventricle assist device (LVAD) surgery for patients with end-stage cardiac dysfunction. Several methods have been proposed to reduce afterload after VA-ECMO, including the use of an intra-aortic balloon pump (IABP), balloon atrial septostomy, transseptal left atrial cannula insertion, and use of the left-sided Impella device (Abiomed, Danvers, MA, USA). The clinical benefits of left ventricular unloading have been suggested by many retrospective case-control studies, including a study by our group that showed that associating an IABP with peripheral VA-ECMO was independently associated with a lower frequency of hydrostatic pulmonary edema under ECMO and more days off mechanical ventilation. More recently, unloading the left ventricle with an IABP was associated with the best survival rate and security profile as compared to no unloading or unloading with a microaxial pump in 12,734 VA-ECMO patients included in the Extracorporeal Life Support Organization registry. It should also be mentioned that another large registry study showed that the greatest benefit of LV unloading under ECMO was observed with early versus delayed insertion of the unloading device. Lastly, the EARLY-UNLOAD randomized trial in which a transseptal left atrial cannula was used for LV unloading yielded negative results. However, it is important to note that 50% of control patients were rapidly transitioned to LV unloading, thereby compromising the opportunity to demonstrate a mortality benefit. It was also underpowered for the primary outcome of D30 mortality since it included only 116 patients As a result, the recourse to systematic early LV unloading remains highly heterogeneous in clinical practice. For example, , while IABP was EULODIA - Protocol, version 1.0 dated 24/01/2025 Page 6 sur 54 This document is the property of DRCI/AP-HP. All reproduction is strictly prohibited. Version no. 4.0 of 31/05/2019 associated to ECMO in \>70% of the cases in our series of AMI CS patients, only 5.8% of the patients included in the ECMO arm of the recent ECLS-Shock trial received an unloading device, which may have contributed to the neutral result of the study and the only randomized trial to date was underpowered and flawed by a very high rate of early cross-over. Indeed, there is large heterogeneity in current clinical practice, where decisions on whether to add an additional mechanical unloading device during VA-ECMO support vary widely. Therefore, a new and adequately powered trial comparing systematic early left ventricular unloading to a conventional approach, with rescue left ventricular unloading only in case of clear and urgent indication, i.e. if overt hydrostatic cardiogenic pulmonary edema occurs, is urgently needed. The EULODIA trial is designed to test the hypothesis that early preventive left ventricle unloading with an IABP improves clinical outcomes as compared to conventional care with delayed curative unloading in patients under VA-ECMO for r
L'oxygénation par membrane extracorporelle veino-artérielle (ECMO VA) est de plus en plus utilisée à travers le monde pour traiter les chocs cardiogéniques sévères. Le taux de survie de ces patients a augmenté au cours de la dernière décennie, atteignant 45 à 50 % pour les patients présentant un infarctus du myocarde aigu (IDM), l'indication la plus fréquente de cette technique, 50 à 60 % pour les patients atteints de cardiomyopathie dilatée en phase terminale en attente d'une transplantation cardiaque ou d'une implantation d'assistance ventriculaire gauche de longue durée (LVAD), 60 à 70 % pour les myocardites fulminantes, tandis qu'il reste plus faible pour le choc cardiogénique post-cardiotomie (25 à 35 %) et après un arrêt cardiaque (20 à 40 %). Cependant, l'ECMO VA implantée par voie périphérique augmente la postcharge du ventricule gauche (VG), ce qui peut entraîner des évolutions cliniques plus défavorables en favorisant la distension ventriculaire gauche, la stagnation sanguine, la fermeture de la valve aortique, autant de facteurs qui augmentent la congestion pulmonaire et le besoin de ventilation mécanique et compromettent la récupération myocardique lorsque celle-ci est possible, ou retardent le passage à une transplantation cardiaque ou à une implantation d'assistance ventriculaire gauche de longue durée (LVAD) chez les patients présentant une dysfonction cardiaque en phase terminale. Plusieurs méthodes ont été proposées pour réduire la postcharge après une ECMO VA, notamment l'utilisation d'un ballon de contre-pulsion intra-aortique (CPIA), la septostomie auriculaire par ballonnet, l'insertion d'une canule transseptale dans l'oreillette gauche, et l'utilisation du dispositif Impella côté gauche (Abiomed, Danvers, MA, États-Unis). Les bénéfices cliniques de la décharge du ventricule gauche ont été suggérés par de nombreuses études rétrospectives cas-témoins, dont une étude de notre groupe ayant montré que l'association d'un CPIA à une ECMO VA périphérique était associée de façon indépendante à une fréquence plus faible d'œdème pulmonaire hydrostatique sous ECMO et à un nombre de jours plus élevé sans ventilation mécanique. Plus récemment, la décharge du ventricule gauche par CPIA a été associée au meilleur taux de survie et au meilleur profil de sécurité par rapport à l'absence de décharge ou à une décharge par pompe microaxiale chez 12 734 patients sous ECMO VA inclus dans le registre de l'Extracorporeal Life Support Organization. Il convient également de mentionner qu'une autre grande étude de registre a montré que le bénéfice le plus important de la décharge du VG sous ECMO était observé avec une mise en place précoce plutôt que retardée du dispositif de décharge. Enfin, l'essai randomisé EARLY-UNLOAD, dans lequel une canule transseptale de l'oreillette gauche a été utilisée pour la décharge du VG, a donné des résultats négatifs. Cependant, il est important de noter que 50 % des patients du groupe témoin ont rapidement été transférés vers une décharge du VG, compromettant ainsi la possibilité de démontrer un bénéfice sur la mortalité. Cet essai était également sous-dimensionné pour le critère de jugement principal, la mortalité à J30, puisqu'il n'incluait que 116 patients. Par conséquent, le recours systématique à une décharge précoce du VG reste très hétérogène en pratique clinique. Par exemple, alors que le CPIA était associé à l'ECMO dans plus de 70 % des cas dans notre série de patients en choc cardiogénique sur IDM, seulement 5,8 % des patients inclus dans le bras ECMO de l'essai récent ECLS-Shock ont reçu un dispositif de décharge, ce qui pourrait avoir contribué au résultat neutre de l'étude ; le seul essai randomisé publié à ce jour était sous-dimensionné et présentait un taux très élevé de croisements précoces entre les groupes.
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