Décharge préventive précoce du ventricule gauche après ECMO VA pour choc cardiogénique réfractaire

L'oxygénation par membrane extracorporelle veino-artérielle (ECMO VA) est de plus en plus utilisée à travers le monde pour traiter les chocs cardiogéniques sévères. Le taux de survie de ces patients a augmenté au cours de la dernière décennie, atteignant 45 à 50 % pour les patients présentant un infarctus du myocarde aigu (IDM), l'indication la plus fréquente de cette technique, 50 à 60 % pour les patients atteints de cardiomyopathie dilatée en phase terminale en attente d'une transplantation cardiaque ou d'une implantation d'assistance ventriculaire gauche de longue durée (LVAD), 60 à 70 % pour les myocardites fulminantes, tandis qu'il reste plus faible pour le choc cardiogénique post-cardiotomie (25 à 35 %) et après un arrêt cardiaque (20 à 40 %).

Cependant, l'ECMO VA implantée par voie périphérique augmente la postcharge du ventricule gauche (VG), ce qui peut entraîner des évolutions cliniques plus défavorables en favorisant la distension ventriculaire gauche, la stagnation sanguine, la fermeture de la valve aortique, autant de facteurs qui augmentent la congestion pulmonaire et le besoin de ventilation mécanique et compromettent la récupération myocardique lorsque celle-ci est possible, ou retardent le passage à une transplantation cardiaque ou à une implantation d'assistance ventriculaire gauche de longue durée (LVAD) chez les patients présentant une dysfonction cardiaque en phase terminale.

Plusieurs méthodes ont été proposées pour réduire la postcharge après une ECMO VA, notamment l'utilisation d'un ballon de contre-pulsion intra-aortique (CPIA), la septostomie auriculaire par ballonnet, l'insertion d'une canule transseptale dans l'oreillette gauche, et l'utilisation du dispositif Impella côté gauche (Abiomed, Danvers, MA, États-Unis). Les bénéfices cliniques de la décharge du ventricule gauche ont été suggérés par de nombreuses études rétrospectives cas-témoins, dont une étude de notre groupe ayant montré que l'association d'un CPIA à une ECMO VA périphérique était associée de façon indépendante à une fréquence plus faible d'œdème pulmonaire hydrostatique sous ECMO et à un nombre de jours plus élevé sans ventilation mécanique.

Plus récemment, la décharge du ventricule gauche par CPIA a été associée au meilleur taux de survie et au meilleur profil de sécurité par rapport à l'absence de décharge ou à une décharge par pompe microaxiale chez 12 734 patients sous ECMO VA inclus dans le registre de l'Extracorporeal Life Support Organization. Il convient également de mentionner qu'une autre grande étude de registre a montré que le bénéfice le plus important de la décharge du VG sous ECMO était observé avec une mise en place précoce plutôt que retardée du dispositif de décharge. Enfin, l'essai randomisé EARLY-UNLOAD, dans lequel une canule transseptale de l'oreillette gauche a été utilisée pour la décharge du VG, a donné des résultats négatifs.

Cependant, il est important de noter que 50 % des patients du groupe témoin ont rapidement été transférés vers une décharge du VG, compromettant ainsi la possibilité de démontrer un bénéfice sur la mortalité. Cet essai était également sous-dimensionné pour le critère de jugement principal, la mortalité à J30, puisqu'il n'incluait que 116 patients. Par conséquent, le recours systématique à une décharge précoce du VG reste très hétérogène en pratique clinique. Par exemple, alors que le CPIA était associé à l'ECMO dans plus de 70 % des cas dans notre série de patients en choc cardiogénique sur IDM, seulement 5,8 % des patients inclus dans le bras ECMO de l'essai récent ECLS-Shock ont reçu un dispositif de décharge, ce qui pourrait avoir contribué au résultat neutre de l'étude ; le seul essai randomisé publié à ce jour était sous-dimensionné et présentait un taux très élevé de croisements précoces entre les groupes.