Comparaison d'un traitement d'entretien personnalisé au traitement standard dans le pemphigus

Les pemphigus sont des maladies bulleuses auto-immunes chroniques mettant en jeu le pronostic vital, caractérisées par une perte de cohésion au sein de l'épiderme et des épithéliums de surface, accompagnée d'acantholyse. Les auto-anticorps sont principalement dirigés contre deux protéines structurales du desmosome épidermique/épithélial, la desmogléine (Dsg) 1 et la Dsg3. On distingue deux variantes principales du pemphigus : le pemphigus vulgaire (PV) et le pemphigus superficiel (PF).

Le diagnostic de PV et de PF repose sur l'association du tableau clinique, de l'image histologique d'acantholyse, de l'immunofluorescence directe (IFD) d'une biopsie périlésionnelle et de la sérologie. L'essai « Ritux 4 » présenté ici est la quatrième étude académique menée avec le groupe d'étude français des maladies bulleuses auto-immunes (Groupe Bulle) visant à évaluer l'utilisation du rituximab dans les maladies bulleuses auto-immunes cutanées, en particulier le pemphigus.

Les 3 essais précédents ont été publiés dans des revues de premier plan (N Engl J Med 2007, Science Transl Med 2013, The Lancet 2017 et 2020), et ont conduit à l'approbation du rituximab dans le pemphigus par la FDA en 2018 et par l'EMA en 2019.

Par ailleurs, un essai financé par l'industrie comparant le rituximab au mycophénolate mofétil dans le pemphigus, à la conception duquel les investigateurs ont largement contribué, a été très récemment accepté pour publication dans le N Engl J Med (2021).

Les investigateurs formulent l'hypothèse qu'un traitement d'entretien par une perfusion de 1 g de rituximab au mois 6 chez les patients dont les anticorps anti-Dsg n'ont pas suffisamment diminué au mois 3 après le cycle initial de rituximab (persistance d'anticorps anti-Dsg1 \> 20 UI/ml et/ou d'anticorps anti-Dsg3 \> 130 UI/ml), et/ou ayant un score PDAI initial \> 45 (première année de suivi), ainsi qu'un nouveau traitement par 1 g de rituximab chez les patients dont les anticorps anti-Dsg réaugmentent au cours de l'évolution du pemphigus après le cycle initial de rituximab (anticorps anti-Dsg1 \> 20 UI/ml, anticorps anti-Dsg3 \> 50 UI/ml), pourraient être efficaces pour prévenir la survenue de rechutes, évitant ainsi de reprendre un traitement par corticoïdes, et apporteraient un bénéfice par rapport à la stratégie thérapeutique actuelle consistant à retraiter les patients par 2 g de rituximab (1 g à J0 et J14) associé à des corticoïdes oraux, une fois qu'une rechute clinique survient.