Chirurgie précoce versus prise en charge non chirurgicale de 3 jours dans l'occlusion aiguë de l'intestin grêle (SURGI-BOW)

Pour l'occlusion aiguë non compliquée de l'intestin grêle, les « recommandations de Bologne » préconisent une prise en charge non chirurgicale de 72 heures avant d'envisager une intervention chirurgicale. Ce traitement repose sur la mise en place d'une sonde nasogastrique et la correction des troubles hydro-électrolytiques. La prise en charge non chirurgicale n'est efficace que dans 60 à 70 % des cas, et une intervention chirurgicale est donc nécessaire dans 30 à 40 % des cas après un traitement médical d'au moins 3 jours.

Cela entraîne par conséquent une augmentation de la durée du séjour hospitalier. Certains auteurs soulignent également que le report de la chirurgie de 3 jours aggraverait la morbidité et la mortalité liées à l'intervention. En effet, la chirurgie de l'occlusion aiguë de l'intestin grêle présente un taux de complications de 10 à 40 % et une mortalité pouvant atteindre 4 %.

Il existe un manque d'études évaluant la meilleure stratégie de prise en charge de l'occlusion aiguë de l'intestin grêle, notamment en ce qui concerne la durée du traitement médical. De nombreuses études récentes plaident en faveur d'un traitement chirurgical précoce (< 24 heures), qui permettrait de réduire la morbidité et la mortalité liées à la chirurgie, mais aussi le coût global du traitement en réduisant la durée de séjour.

Ce changement de paradigme est lié à l'amélioration de la prise en charge anesthésique et en réanimation ces dernières années, mais aussi à l'essor de la cœlioscopie en chirurgie d'urgence. En effet, la cœlioscopie pourrait réduire la durée d'hospitalisation ainsi que la morbidité et la mortalité opératoires. Cependant, cette approche chirurgicale n'est pas réalisable dans toutes les situations, et le taux de conversion rapporté est de 30 à 76 % des cas.

L'un des facteurs favorisant la faisabilité de l'approche cœlioscopique est la réalisation d'une chirurgie précoce. Un autre paramètre favorisant la faisabilité de l'approche cœlioscopique est le mécanisme de l'occlusion : une occlusion sur bride est plus susceptible d'être traitée efficacement par cœlioscopie qu'une occlusion sur adhérences multiples. Dans la littérature, il existe peu d'éléments permettant de différencier les occlusions sur bride des occlusions sur adhérences multiples. Les progrès du scanner ont permis de décrire les signes associés au mécanisme de l'occlusion sur bride, puis de proposer un score permettant de prédire ce mécanisme avec de bonnes performances (sensibilité de 67,6 %, spécificité de 84,6 %). Ce score présente non seulement l'avantage de prédire le mécanisme de l'occlusion, mais permet également de prédire l'échec du traitement non chirurgical lorsque le score est ≥ 5.