Cathéter paravertébral versus analgésie péridurale dans les œsophagectomies totalement mini-invasives

Le cancer de l'œsophage est la septième cause de cancer la plus fréquente dans le monde, avec 604 100 nouveaux cas, et la sixième cause de décès par cancer dans le monde. Lorsqu'elle est applicable, la chirurgie est le traitement de référence du cancer de l'œsophage et de la jonction œso-gastrique résécable. La technique chirurgicale nécessite à la fois un abord abdominal et un abord transthoracique pour réséquer l'œsophage, réaliser l'anastomose et permettre un curage ganglionnaire optimal. Chirurgie Historiquement, l'œsophagectomie était réalisée entièrement par chirurgie ouverte.

Cette intervention était complexe, associée à une morbidité et une mortalité importantes, ainsi qu'à une douleur postopératoire aiguë et chronique intense. Dans ce contexte, l'analgésie péridurale thoracique (APT) est le traitement de référence de la prise en charge de la douleur postopératoire aiguë. Elle permet une épargne opioïde et réduit les complications pulmonaires postopératoires.

Afin de réduire la douleur postopératoire, de faciliter la récupération postopératoire et de limiter les complications postopératoires, en particulier respiratoires, l'approche mini-invasive a été proposée pour plusieurs indications chirurgicales. Ce principe a conduit au développement de l'œsophagectomie hybride, c'est-à-dire un abord abdominal par laparoscopie et un abord thoracique par thoracotomie droite. Un abord laparoscopique abdominal lors de l'œsophagectomie, même associé à une thoracotomie droite, limiterait donc les complications postopératoires par rapport à la chirurgie ouverte.

Parallèlement à l'utilisation plus large de l'œsophagectomie hybride, certaines équipes ont démontré la faisabilité d'une œsophagectomie totalement mini-invasive (TMIE), d'abord par vidéo-assistance, puis assistée par robot. L'essor de la chirurgie mini-invasive (hybride et totalement mini-invasive) a entraîné une diminution de la douleur postopératoire par rapport à la chirurgie ouverte. Des protocoles de réhabilitation améliorée après chirurgie ont été développés pour améliorer la récupération postopératoire et la prise en charge de la douleur postopératoire aiguë.

Dans ce contexte, l'analgésie péridurale thoracique APT peut s'avérer contre-productive en induisant une hypotension artérielle nécessitant des médicaments vasopresseurs, une rétention urinaire aiguë, et en limitant la mobilisation. De plus, l'échec de l'analgésie péridurale thoracique APT survient dans 30 % des cas. En chirurgie mini-invasive, elle peut être inadaptée chez la moitié des patients. Le bloc paravertébral (BPV) apparaît comme une alternative satisfaisante pour la prise en charge de l'analgésie postopératoire. En ce sens, le BPV est recommandé pour la prise en charge de la douleur en chirurgie thoracoscopique pulmonaire. Les preuves de l'efficacité et de l'intérêt du cathéter paravertébral font défaut concernant la chirurgie œsophagienne totalement mini-invasive, la plupart des études démontrant le bénéfice du bloc paravertébral BPV en chirurgie œsophagienne étant rétrospectives.