Caractérisation des réponses de perfusion et de congestion au remplissage vasculaire chez des patients septiques en état critique
Promoteur : Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP)Tous ses essais recensés
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- Âge annoncé
- À partir de 18 ans
- Sexes admis
- Tous
- Phase
- Non applicable
- Type d’étude
- Observationnelle
Présentation
Résumé de l’étude
Le sepsis est l'une des principales causes de mortalité dans le monde et un contributeur majeur aux décès en réanimation. La réanimation hémodynamique précoce, en particulier le remplissage vasculaire, constitue un pilier de la prise en charge du choc septique. Toutefois, la balance bénéfice-risque de l'administration de fluides est difficile à évaluer en pratique courante. Un remplissage vasculaire insuffisant peut entraîner une hypoperfusion tissulaire persistante, une ischémie d'organe et une défaillance multiviscérale, tandis qu'une administration excessive de fluides est associée à une augmentation de la mortalité, principalement en raison d'une congestion veineuse systémique et d'un œdème d'organe.
Le concept de tolérance au remplissage vasculaire, défini comme la capacité d'un patient à recevoir des fluides sans développer de conséquences délétères liées à une surcharge volémique, est de plus en plus reconnu. Son évaluation demeure néanmoins difficile en raison de l'absence d'outils validés et de seuils consensuels. Par ailleurs, bien que plusieurs marqueurs de perfusion tissulaire et de congestion veineuse systémique aient été décrits, leur pertinence clinique combinée et leur valeur pronostique après remplissage vasculaire au cours du choc septique n'ont pas été spécifiquement évaluées. Cette étude vise à évaluer les réponses de perfusion et de congestion au remplissage vasculaire chez des patients en choc septique.
L'objectif principal est de comparer les patients selon l'évolution des marqueurs de perfusion tissulaire (concentration de lactate, score de marbrures, temps de recoloration capillaire, gradient veino-artériel de CO2 et saturation veineuse centrale en oxygène) et des marqueurs de congestion veineuse systémique (pression veineuse centrale et indices Doppler des veines hépatique et porte) après administration de fluides.
Les objectifs secondaires comprennent l'évaluation de l'évolution des marqueurs de congestion veineuse et de leur association avec la défaillance d'organe dans les 48 heures, la relation entre la dynamique de la congestion après remplissage vasculaire et la mortalité à 28 jours, ainsi que l'identification de facteurs prédictifs avant remplissage vasculaire chez les patients ne présentant pas d'amélioration de la perfusion tissulaire tout en présentant une aggravation de la congestion veineuse. Il s'agit d'une étude de cohorte observationnelle, prospective, multicentrique, non interventionnelle, menée dans cinq services de réanimation.
Les patients éligibles sont des patients adultes en choc septique, sous ventilation mécanique, porteurs d'un cathéter artériel et d'un cathéter veineux central, et présentant un test de lever de jambes passif positif, défini par une augmentation supérieure à 10 % du débit cardiaque ou de l'intégrale temps-vitesse de la chambre de chasse du ventricule gauche. Tous les patients reçoivent une prise en charge standard conformément aux recommandations internationales, et l'administration de fluides relève entièrement de la décision du médecin en charge. Des données cliniques, biologiques, hémodynamiques et échocardiographiques sont recueillies avant et après le remplissage vasculaire. Les patients sont classés rétrospectivement en quatre groupes selon la présence ou l'absence d'amélioration de la perfusion tissulaire et d'aggravation de la congestion veineuse. Le suivi se poursuit jusqu'à la sortie de réanimation ou jusqu'au jour 28. Environ 280 patients devraient être dépistés afin d'en inclure 170. Les résultats pourraient permettre d'identifier les patients répondeurs en termes de débit cardiaque mais à risque de congestion veineuse délétère, et ainsi de contribuer à des stratégies de remplissage vasculaire plus individualisées dans le choc septique.
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