AOD versus AVK chez les patients atteints d'un syndrome des antiphospholipides à risque non élevé : étude de cohorte prospective

Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est une maladie thrombotique nécessitant une anticoagulation prolongée. Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont indiqués en 1re ligne dans la thrombose veineuse, par rapport aux AVK, en raison de leur maniement plus simple et d'un risque hémorragique moindre pour une efficacité équivalente. Dans le SAPL, les AVK restent le traitement de référence. Cependant, les AOD sont généralement instaurés en phase aiguë d'une thrombose veineuse, avant le diagnostic de SAPL.

Les AVK présentent l'inconvénient de nombreuses interactions alimentaires et médicamenteuses, et nécessitent donc une surveillance étroite de l'INR, au moins une fois par mois. Étant plus faciles d'utilisation que les AVK, et le risque hémorragique étant plus faible, les patients sont souvent réticents à passer des AOD aux AVK.

Des études ont montré que les patients atteints de SAPL à haut risque thrombotique (positivité des trois tests antiphospholipides, antécédent de thrombose artérielle ou des petits vaisseaux, ou atteinte valvulaire cardiaque) présentaient un risque thrombotique accru sous traitement par AOD par rapport aux AVK. Depuis 2020, les recommandations de l'ISTH suggèrent d'éviter les AOD dans le SAPL à haut risque, mais suggèrent de les poursuivre chez les autres patients s'ils ont été instaurés pour une thrombose veineuse et si le suivi sous AOD est rassurant.

Dans le cas des patients atteints de SAPL à haut risque, le relais est donc systématique. Pour les patients à risque non élevé (la majorité), il n'existe pas de données justifiant un changement systématique. Compte tenu des avantages des AOD sur les AVK en termes de qualité de vie, les patients ne sont pas toujours favorables à un changement de traitement anticoagulant, en particulier s'ils le prennent depuis de nombreuses années avec une bonne tolérance. Pour ces raisons, un certain nombre de patients atteints de SAPL à risque non élevé restent sous AOD.

Néanmoins, les données limitées disponibles sur l'efficacité des AOD chez les patients à risque non élevé sont de faible niveau de preuve et contradictoires. En 2020, une revue de la littérature portant sur des patients atteints de SAPL à risque non élevé traités par AOD a rapporté que 8,6 % d'entre eux avaient présenté une récidive thrombotique dans les 12 mois, sans comparaison possible avec les AVK. Une étude rétrospective récente portant sur 96 patients a rapporté que 15,4 % des patients traités par AOD avaient présenté une récidive, contre 5,3 % sous AVK. Cependant, cette différence n'était pas statistiquement significative (p = 0,15) en raison d'un manque évident de puissance. L'objectif est de déterminer la fréquence des récidives thrombotiques et de la comparer selon le type de traitement oral, anti-Xa versus AVK, dans le SAPL à risque non élevé, au moyen d'une étude de cohorte avec suivi prospectif. Le traitement antithrombotique habituel du patient, AOD et AVK, sera poursuivi sans modification.