Allogreffe haploidentique de cellules souches hématopoïétiques avec cyclophosphamide post-greffe chez des patients atteints d'aplasie médullaire acquise réfractaire ou en rechute après immunosuppression

Le devenir des patients atteints d'aplasie médullaire sévère (AMS) réfractaire à un traitement immunosuppresseur (IST) de première ligne et ne disposant pas de donneur non apparenté compatible (MUD) reste défavorable. Récemment, l'utilisation de l'eltrombopag (ELT) a montré une amélioration des numérations sanguines chez 40 % de ces patients. Cependant, la plupart des patients réfractaires ne répondent pas à l'ELT ni à d'autres traitements de deuxième ligne et sont donc exposés à des infections engageant le pronostic vital, ainsi qu'à des hémorragies.

Au cours des deux dernières décennies, on a observé une diminution significative de la mortalité liée aux infections chez les patients atteints d'AMS ne répondant pas à l'IST initial, mais une évolution clonale, incluant l'hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN), le syndrome myélodysplasique (SMD) et la leucémie aiguë myéloïde (LAM), survient encore à long terme, avec un pronostic sombre. Globalement, la survie globale de ces patients atteints d'AMS acquise réfractaire à l'ELT est d'environ 60 à 70 % à 2 ans.

L'allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (HSCT) utilisant des sources de donneurs alternatives (c'est-à-dire des donneurs non apparentés partiellement compatibles, du sang de cordon (CBT) et des donneurs familiaux haploidentiques) peut être curative chez les patients atteints d'AMS réfractaire, malgré des taux de complications bien plus élevés que lors des greffes issues de donneurs apparentés ou non apparentés compatibles.

Récemment, notre groupe a montré que la greffe de sang de cordon (CBT) constitue une option curative intéressante pour les jeunes adultes atteints d'AMS réfractaire. Cependant, tous les patients ne disposent pas de sang de cordon disponible, et la mortalité liée au traitement par CBT est élevée chez les patients adultes. La greffe de cellules souches à partir d'un donneur apparenté haploidentique (haplo-SCT) a considérablement amélioré le devenir des patients grâce à l'utilisation de greffons non déplétés en lymphocytes T avec administration de cyclophosphamide post-greffe (PTCy).

Des résultats préliminaires portant sur un petit nombre de patients atteints d'AMS réfractaire au Kings College (Londres, Royaume-Uni) et à John Hopkins (Baltimore, États-Unis) semblent prometteurs. Les investigateurs ont analysé rétrospectivement les données de 36 patients (âge médian 42 ans) greffés entre 2010 et 2017 en Europe, pour le compte du groupe de travail sur l'AMS de l'European Blood and Marrow Transplantation group. La survie globale à 1 an était d'environ 80 %, suggérant que cette approche pourrait constituer une option valable dans cette situation clinique particulièrement défavorable. L'objectif principal de cette étude est de démontrer un bénéfice en termes de taux de survie globale à 2 ans, en le faisant passer de 60 % (taux historiques chez les patients atteints d'aplasie médullaire idiopathique acquise réfractaire) à 80 % grâce à l'haplo-SCT avec PTCy.