Adjonction systématique de vasopressine dans le choc septique

Le choc septique est un syndrome associé à une infection sévère et à un taux de mortalité d'environ 45%. Conformément aux recommandations actuelles, la noradrénaline est le vasopresseur de première intention utilisé chez les patients en choc septique. Dans une étude antérieure, des doses de noradrénaline supérieures à 1 µg/kg/min étaient associées à des taux de mortalité supérieurs à 90%.

Dans la même étude, des doses supérieures à 0.3 µg/kg/min étaient associées à un taux de mortalité de 40%. Une surmortalité par rapport à la mortalité générale de 40% du choc septique semble associée à des doses de noradrénaline aussi faibles que 0.3 µg/kg/min. La vasopressine stimule les récepteurs V1, principalement situés sur les cellules musculaires lisses vasculaires.

Lorsque les récepteurs V1a sont stimulés, ils induisent une vasoconstriction en activant la protéine kinase C via une protéine Gq et divers seconds messagers. Son utilisation est validée dans les états de choc réfractaire par les recommandations internationales en tant que vasopresseur de seconde intention. Cette indication a été renforcée par la mise à jour 2021 des recommandations de prise en charge du choc septique.

L'étude VASST, un essai contrôlé randomisé, a évalué les effets de la vasopressine par rapport à la noradrénaline dans le choc septique. Elle n'a trouvé aucune différence globale de mortalité entre les deux groupes.

Cependant, dans les cas moins sévères où les doses de noradrénaline étaient inférieures à 14 µg/min avant la randomisation, la vasopressine était associée à une mortalité significativement plus faible, suggérant des bénéfices potentiels d'une introduction précoce d'un second vasopresseur. L'essai VANISH n'a pas confirmé cette hypothèse, possiblement en raison de critères d'inclusion larges et d'un protocole peu clair concernant l'utilisation combinée des deux agents. Notre hypothèse est que (1) la vasopressine est bénéfique lorsqu'elle est utilisée en synergie avec la noradrénaline ; (2) en raison de son effet négatif sur le débit cardiaque (comme démontré dans des études antérieures), la vasopressine ne devrait être administrée qu'aux patients en phase hyperdynamique du choc septique. L'hypothèse est que l'adjonction systématique de vasopressine au traitement par noradrénaline dans une sous-population de choc septique hyperdynamique améliorerait les résultats des patients.